劉滿華

（江西省靖安縣人民醫(yī)院外二科，江西 宜春 330699）

肝硬化是一組因大量酗酒、營養(yǎng)不良、病毒感染等因素對肝臟功能造成彌漫性損害，致使肝細(xì)胞變變性、壞死、纖維化，是臨床常見慢性疾病。肝硬化患者肝臟代謝異常，機(jī)體中雌性激素高，膽紅素代謝紊亂、膽囊收縮功能弱、膽道靜脈曲張，無法將膽囊中膽汁排空，膽汁瘀滯沉積，是導(dǎo)致膽囊結(jié)石的主要原因，而膽囊結(jié)石會(huì)阻塞膽囊管，使膽汁無法正常排除，膽汁中高膽紅素會(huì)加重肝功能損害，形成惡性循環(huán)[1]。本文就對合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：觀察對象選用2016年4月至2018年4月我院收治的82例合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，其中肝功能Child-Pugh A級47例，B級35例。其中男22例，女19例，年齡平均（50.6±4.3）歲；肝功能Child-Pugh評分平均（43.8±5.1）歲。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為傳統(tǒng)組、實(shí)驗(yàn)組各41例，兩組患者肝功能分級、評分等臨床資料比較差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 治療方法：所有患者術(shù)前均進(jìn)行各項(xiàng)體格、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，接受禁食、補(bǔ)液、降門靜脈壓、抗感染、保肝等基礎(chǔ)對癥治療，均行全麻。

實(shí)驗(yàn)組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分別在患者右側(cè)肋緣下、劍突下、腹壁肚臍作小切口，，注入二氧化碳建立氣腹，使腹壓保持在8～12 mm Hg，置入腹腔鏡，通過腹腔鏡明確膽囊位置、直徑、肝臟靜脈曲張情況、與周圍組織無粘連等，鈍性分離腹腔粘連，對膽囊三角進(jìn)行解剖，確定膽總管、膽囊管、肝總管位置關(guān)系，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管通過可吸收夾夾閉、離斷后，在距離肝臟5 mm處切除膽囊，切除后進(jìn)行止血處理，觀察患者有無大出血等異常癥狀，無異常癥狀則將乳膠管放于肝臟下進(jìn)行引流。術(shù)后繼續(xù)給予胃腸減壓、保肝、營養(yǎng)支持，合理給予抗生素減少感染發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察指標(biāo)：手術(shù)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用全自動(dòng)分析儀對丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）進(jìn)行測定。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況、肝功能指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量分別為（1.0±0.2）h、（76.8±6.8）mL，傳統(tǒng)組分別為（1.8±0.4）min、（121.3±5.7）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組ALT、AST、TBIL分別為（68.2±8.3）U/L、（73.4±7.1）U/L、（42.8±6.9）umol/L，傳統(tǒng)組分別為（79.5±8.0）U/L、（96.4±7.5）U/L、（60.1±7.0）umol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)腹水1例、肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%；傳統(tǒng)組出現(xiàn)腹水2例，切口感染2例，肝功能衰竭1例，肺部感染2例，腹腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

肝硬化患者主要有肝功能損害、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)、凝血因子合成障礙等臨床表現(xiàn)，使膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶處靜脈曲張，組織呈水腫狀態(tài)，術(shù)中剝離困難，易大量出血，止血困難，增加腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度，術(shù)后易出現(xiàn)感染、膽道損傷等并發(fā)癥，增加患者病死率。開腹手術(shù)術(shù)野清晰，操作方便，但對患者造成的創(chuàng)傷大，易損傷肝臟功能，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)緩慢[2]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)與完善及抗生素、保肝、營養(yǎng)支持等治療的應(yīng)用，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果更加安全可靠，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床逐漸得到認(rèn)可。應(yīng)用該手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)對患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行仔細(xì)評估，對于肝功能Child-Pugh C級、手術(shù)耐受力差的患者應(yīng)采取其他術(shù)式進(jìn)行治療。術(shù)中插管及置入腹腔鏡等過程中應(yīng)避免損傷腹壁血管，避免過度牽拉膽囊，減少術(shù)中出血；當(dāng)膽囊三角剝離困難、止血困難等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，確?；颊呱踩?。術(shù)前、術(shù)后對患者給予胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、保肝、補(bǔ)液、降靜門壓等措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、注重肝功能分級、明確手術(shù)適應(yīng)證、熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)并給予充分的圍手術(shù)期處理下，對符合該手術(shù)指征合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，能減輕對患者的創(chuàng)傷，縮短患者預(yù)期住院日，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，對患者肝功能影響小，值得推廣。