林海利 鄭周達(dá) 劉洪杰 沈在雄 林天旗 林建貴 楊明根

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

孤立腎上尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石的主要難點之一，處理不當(dāng)會出現(xiàn)難以估量的后果及并發(fā)癥，導(dǎo)致腎功能喪失而需要終身血液透析，甚至危及病人生命。由于輸尿管硬鏡只能處理位于輸尿管內(nèi)結(jié)石，對于腎內(nèi)結(jié)石或者輸尿管上段結(jié)石碎石時移位至腎內(nèi)的結(jié)石，硬鏡無法到達(dá)，輸尿管軟鏡可以到達(dá)腎盂及各個腎盞，尤其是孤立腎上尿路結(jié)石，體現(xiàn)其特有的優(yōu)勢。我院2013年6月～2018年3月采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎上尿路結(jié)石36例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男21例，女15例。年齡19～78歲，中位年齡46歲。臨床表現(xiàn)為腰酸、腰痛14例，伴尿量減少11例，尿頻、尿急6例，血尿5例。均有腎積水，其中積水<2.0 cm 13例，2.0～3.0 cm 23例。左側(cè)孤立腎20例，右側(cè)孤立腎16例。單發(fā)腎結(jié)石17例，腎及輸尿管上段多發(fā)結(jié)石8例，單發(fā)輸尿管上段結(jié)石11例。腎結(jié)石長徑1.4～3.0 cm，(1.9±0.6)cm，輸尿管上段結(jié)石長徑1.1～1.5 cm，(1.3±0.3)cm。解剖性孤立腎6例(先天性2例，腎外傷后腎切除2例，腎結(jié)核性腎切除1例，腎癌根治性腎切除1例)，功能性孤立腎30例(對側(cè)結(jié)石梗阻致腎功能喪失13例，對側(cè)腎萎縮7例，不明原因無功能腎10例)。36例腎功能均有受到損害，其中腎功能不全19例。血肌酐94.5～587.3 μmol/L，(196.7±28.1)μmol/L(我院正常值40～133 μmol/L)。17例腎功能正常者行彩超、靜脈路腎盂造影、CT平掃、腎動態(tài)顯像檢查，19例腎功能不全者行彩超、腹部平片、全泌尿系CT平掃、腎動態(tài)顯像檢查。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：解剖性或功能性孤立腎，腎結(jié)石<3.0 cm或輸尿管上段結(jié)石<1.5 cm，且腎積水<3.0 cm，年齡、性別不限，無心肺肝腦、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患腎惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠腎、移植腎結(jié)石，或未能控制的尿路感染。

1.2 方法

全麻，截石位。常規(guī)消毒鋪巾， Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡檢查輸尿管基本情況，擴(kuò)張后置入斑馬導(dǎo)絲，安置COOK輸尿管擴(kuò)張鞘(F12/14)，插入Olympus電子輸尿管軟鏡/鉑立組合式纖維輸尿管軟鏡，用200 μm光纖聯(lián)合科以人鈥激光碎石(能量0.6～1.0 J，頻率10～20 Hz)，結(jié)石碎至3 mm以下，套石網(wǎng)籃取石，放置雙J管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

清除結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)[1]：術(shù)后1周復(fù)查彩超未見直徑≥4.0 mm的殘余結(jié)石。二期手術(shù)指征：術(shù)后3周復(fù)查CT若發(fā)現(xiàn)殘石直徑≥10.0 mm結(jié)石，再次入院行二期手術(shù)，若殘石直徑6.0～10.0 mm，行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)。

2 結(jié)果

無輸血，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無腎切除。手術(shù)時間48～143 min，(82.7±15.9)min。術(shù)中出血1～15 ml，平均3.4 ml，其中>10 ml 3例。腎盂/腎盞黏膜損傷5例，置雙J管；因輸尿管狹窄擴(kuò)張致輸尿管中度擴(kuò)裂傷(2.5 mm)1例，置雙J管，無大出血。術(shù)后10例發(fā)熱，體溫37.9～41.2 ℃，血降鈣素鹽升高至(0.21±0.04)μg/L(正常值≤0.05 μg/L)，血常規(guī)白細(xì)胞升高至15.73×109/L～19.29×109/L(正常值4.0×109/L～10.0×109/L)，加強抗感染治療后9例恢復(fù)良好，1例術(shù)后2 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、意識模糊、血壓下降，考慮膿毒血癥，急查血、尿培養(yǎng)，給予補液擴(kuò)容、升壓、激素、亞胺培南西司他丁鈉(泰能)，7 h后生命體征逐漸轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，繼續(xù)應(yīng)用泰能5 d，血培養(yǎng)示大腸埃希氏菌生長，積極治療后順利出院。一期清除結(jié)石17例，二期清除結(jié)石13例，聯(lián)合ESWL排凈6例。33例隨訪3個月～4年(中位隨訪時間2.7年)：4例結(jié)石復(fù)發(fā)，行ESWL后排出；5例腎盂/腎盞黏膜損傷術(shù)中放置雙J管，術(shù)后2個月輸尿管鏡復(fù)查愈合良好；1例術(shù)前輸尿管狹窄術(shù)中擴(kuò)張時損傷，術(shù)中放置雙J管術(shù)后3個月輸尿管鏡復(fù)查仍有狹窄，球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。隨訪終點血肌酐(103.4±35.2)μmol/L，6例仍有腎功能不全、1例需要長期血透治療(術(shù)前血肌酐值587.3 μmol/L)。

3 討論

輸尿管軟鏡鏡體細(xì)、柔韌性好、彎曲度大、成像質(zhì)量高，沿尿道上行至腎內(nèi)碎石，具有創(chuàng)傷小、出血少、可達(dá)各個腎盞等優(yōu)點，克服經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)可能導(dǎo)致的大出血等風(fēng)險，尤其適用于孤立腎上尿路結(jié)石病人。

3.1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)是孤立腎上尿路結(jié)石的重要治療手段

孤立腎上尿路結(jié)石的治療包括ESWL、PCNL、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)、開放或腔鏡下切開取石和輸尿管軟鏡碎石。近年來，纖維輸尿管軟鏡和電子輸尿管軟鏡越來越多地被臨床醫(yī)師所采用[2]，并取得良好療效。本組36例一期清除結(jié)石率47.2%(17/36)，二期清除結(jié)石率36.1%(13/36)，聯(lián)合ESWL清除結(jié)石率為16.7%(6/36)，清除結(jié)石效果顯著。

3.2 感染是輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎上尿路結(jié)石的主要并發(fā)癥

輸尿管軟鏡碎石術(shù)中必須灌注沖洗，以保持手術(shù)視野清晰，但由于輸尿管軟鏡與輸尿管鞘之間的間隙很小，液體回流空間有限，容易引起腎盂內(nèi)壓力升高，產(chǎn)生逆流，灌注液進(jìn)入血液循環(huán)，可能引起發(fā)熱，當(dāng)尿液有細(xì)菌時就可能誘發(fā)菌血癥、膿毒血癥。程應(yīng)生等[3]認(rèn)為術(shù)中灌注壓力過高，造成感染性尿液的返流，感染性結(jié)石晶體包裹的細(xì)菌在碎石過程中大量釋放，其類毒素的毒性作用相當(dāng)于感染尿中細(xì)菌類毒素的20倍，細(xì)菌及毒素通過損傷的黏膜進(jìn)入淋巴液、血液循環(huán)，導(dǎo)致膿毒血癥。本組感染發(fā)生率27.8%(10/36)，明顯高于其他并發(fā)癥：出血8.3%(3/36)、黏膜損傷13.9%(5/36)、輸尿管狹窄2.8%(1/36)，感染是嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能是致命原因。尿源性膿毒血癥43%是尿石癥引起的，死亡率可高達(dá)20%～40%[4]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥表現(xiàn)，補液擴(kuò)容、升壓、激素、泰能應(yīng)用等積極搶救處理7 h后血壓才逐漸平穩(wěn)，考慮與術(shù)中灌注壓力過高、細(xì)菌逆行進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。因此，我們體會對于尿源性膿毒血癥的發(fā)生，預(yù)防勝于治療，可采取如下措施預(yù)防。

①術(shù)前控制感染：歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)《泌尿系統(tǒng)感染指南》指出，88%的鹿角狀結(jié)石患者在確診時存在感染，其中感染產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌占82%。產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌極易產(chǎn)生感染性結(jié)石，且類毒素毒性極高。袁建林等[5]認(rèn)為當(dāng)孤立腎并發(fā)結(jié)石時，出現(xiàn)梗阻的時間早、程度重，梗阻性無尿發(fā)生率遠(yuǎn)高于非孤立腎結(jié)石患者，同時由于結(jié)石常造成繼發(fā)尿路感染，孤立腎結(jié)石的危害更重，治療需要更加及時。此類病人入院需常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及降鈣素鹽檢查，在尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前先不要急于手術(shù)。尿常規(guī)白細(xì)胞每高倍視野5個以上就應(yīng)常規(guī)抗感染治療；對于高齡、女性、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等高危人群，術(shù)前應(yīng)給予預(yù)防性治療以防止嚴(yán)重感染發(fā)生。

②術(shù)中控制灌注壓力:陳松寧等[6]在輸尿管軟鏡術(shù)中測量腎盂內(nèi)壓力得出，高壓沖洗的患者術(shù)后發(fā)熱的概率明顯增加。Low[7]體外研究表明腎盂內(nèi)壓力超過4.655 kPa(35 mm Hg)時，會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管返流，大量細(xì)菌和類毒素返流進(jìn)入淋巴及血液循環(huán)是發(fā)生尿源性膿毒血癥根本原因。因此，術(shù)中控制灌注壓力至關(guān)重要。盡量使用有壓力顯示的灌注泵，并將壓力設(shè)定于4.655 kPa(35 mm Hg)以下；如果無壓力顯示的灌注泵，建議選擇50 ml注射器手動低壓灌注，防止持續(xù)性高壓灌注導(dǎo)致感染并發(fā)癥。

③控制手術(shù)時間:在上尿路結(jié)石的腔鏡碎石中，手術(shù)時間被認(rèn)為是尿源性膿毒血癥相關(guān)因素[8]，手術(shù)時間越長，細(xì)菌和類毒素進(jìn)入淋巴及血液循環(huán)的幾率就越高，激活機體細(xì)胞因子從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的可能性也越高。因此，控制手術(shù)時間是預(yù)防感染并發(fā)癥的另一重要因素。輸尿管軟鏡碎石的手術(shù)時間以60 min內(nèi)為好，盡量不要超過90 min，必要時二期手術(shù)。

3.3 與PCNL相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)出血發(fā)生率低、程度輕

PCNL作為孤立腎結(jié)石的另一重要治療手段，出血是主要并發(fā)癥。Bucuras等[9]一項多中心研究報道，189 例孤立腎結(jié)石采用PCNL治療，明顯出血占10．2%，術(shù)中輸血占10．1%。林海利等[10]比較PCNL與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療<4.0 cm孤立腎結(jié)石的結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、感染發(fā)生率高，PCNL手術(shù)時間短、清除結(jié)石率較高、感染發(fā)生率低。劉泓鍵等[11]對PCNL與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療<2.0 cm腎結(jié)石的meta分析顯示，在術(shù)后血紅蛋白丟失量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間方面，輸尿管軟鏡碎石術(shù)明顯優(yōu)于PCNL。本組術(shù)中出血量少，為1～15 ml，>10 ml僅3例。

總之，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療孤立腎上尿路結(jié)石安全、有效的首選手段之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效好等優(yōu)點,感染是主要并發(fā)癥，術(shù)前控制感染、術(shù)中控制灌注壓力和手術(shù)時間是預(yù)防感染的重要措施。