劉大為 朱國光 王夢琦

（建昌縣人民醫(yī)院，遼寧 建昌 125300）

膀胱造瘺術(shù)是臨床泌尿外科常見手術(shù)，用以暫時性或永久性尿流改道，常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)[1]。但是現(xiàn)行的各式膀胱造瘺手術(shù)術(shù)式都有很多缺點，如：①對人體組織的創(chuàng)傷大，給患者增加痛苦；②手術(shù)操作繁瑣，得進手術(shù)室施術(shù)；③術(shù)后并發(fā)癥多，可致出血、感染等?；颊呙黠@痛苦。雖然缺點很多，如果沒有更好的治療方法，患者只能被動地接受此種治療。而目前膀胱造瘺術(shù)有諸多弊端，亟待改善及研究。筆者曾于2007年研究并首創(chuàng)“微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)”[2]用以替代傳統(tǒng)的膀胱造瘺術(shù)?，F(xiàn)在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)一些不足，如：①少部分人有穿刺定點定位不準確；②引流管引流不暢；③遇血塊出現(xiàn)引流管堵塞；④單枚引流管意外脫落。現(xiàn)在經(jīng)臨床研究后給予完善和改進。

1 施術(shù)方法

在彩超定位下，選恥骨聯(lián)合上方約一橫指即膀胱頸后方做穿插點為A點。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導管在皮膚上，導管接引流袋，此為引流A管。

在彩超定位下，選右膀胱頂部下方一橫指做穿插點為B點。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導管在皮膚上，導管接引流袋，此為引流B管。

在彩超定位下，選左膀胱頂部下方一橫指做穿插點為C點。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導管在皮膚上，導管接引流袋，此為引流C管。

如為血尿或膀胱痙攣患者，為防尿管堵塞及引流不暢，可再多放置一引流管即為此為引流D管。方法：在彩超定位下，選B、C兩點與A點相交所形成的三角形區(qū)域范圍內(nèi)做穿插點為D點。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導管入膀胱，深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導管在皮膚上，導管接引流袋，此為引流D管。

2 討 論

多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)用彩超定位的原因：①因在尿潴留時人的膀胱處于膨脹狀態(tài)，多數(shù)的穿刺定點定位尚能準確。但是人的高矮胖瘦不同及個體差異不同，少部分人有穿刺定點定位不準確的情況。②彩超定位可避免副損傷。③簡單、方便、快捷。多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)用多點多枚引流的原因：①做引流的單枚硬膜外導管直徑約2.0 mm，孔徑細，引流不暢。②遇血尿患者單枚硬膜外導管易堵塞，如改為多點多枚引流的方法，則會產(chǎn)生一側(cè)出血該處引流管堵塞，但另幾處未出血引流管照樣引流，保證引流通暢的作用。

多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)可用一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針穿刺置導管的原因：①此穿刺針為針對人體組織穿刺而特制，針里有內(nèi)芯，組織損傷小。②帶芯胸穿針及導管均有刻度，可以選擇合適當?shù)拇┐踢M針長度及調(diào)整合適的導管長度。③胸穿針較長，可滿足膀胱造瘺術(shù)時穿刺的長度。

多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)有如下優(yōu)點：①彩超定位可避免副損傷，有較高的臨床安全性。②非手術(shù)穿刺后置管，組織損傷極小，屬于微創(chuàng)。③簡單、方便、快捷、易學，可廣泛開展此術(shù)。④操作方便，手術(shù)時間短。⑤患者對此顧慮很小或無顧慮。

多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證：①患者因各種原因造成下尿路梗阻致尿潴留行導尿而不能插入導尿管者；②陰莖損傷需尿流改道；③化膿性前列腺炎、尿道周圍膿腫等為預防逆行感染等而行膀胱造瘺引流尿液者。臨床上的前列腺增生癥致尿潴留發(fā)患者數(shù)眾多，采用此多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)，可明顯減輕患者痛苦。

多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)的相對禁忌證：既往有膀胱或者前列腺手術(shù)史者，因腹前壁瘢痕和周圍組織廣泛粘連，穿刺時有進入腹腔損傷腹腔臟器的可能，彩超探查下膀胱形態(tài)畸形且與周圍組織廣泛粘連者，對有該情況者最好選用開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)，這樣較為安全。雖然有膀胱或者前列腺手術(shù)史者，但在彩超探查監(jiān)控下如膀胱顯露明顯者，也可行多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)。

多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥預防及處理：①穿刺點出血：一般出血較少，局部壓迫大多數(shù)情況下可止血。②內(nèi)臟損傷：彩超定位下很少見，建議先細針穿刺證明入膀胱后，再改用胸穿針穿刺置管。③膀胱感染：因留置導管易導致感染。建議每日做2次膀胱沖洗，每日更換1次引流袋，每20 d更換引流管1次。④膀胱結(jié)石：因?qū)Ч鼙旧碜鰹楫愇锊⑶乙滓鸶腥?，長期留置導管容易導致結(jié)石形成。囑多飲水，每日做導管沖洗。⑤膀胱攣縮：長期留置導管引流會導致膀胱攣縮。如長期留置導管者應(yīng)經(jīng)常夾閉導管，定時放開。如上所述，多點定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)是一種具有微創(chuàng)、安全、簡便易學的手術(shù)，一般外科醫(yī)師就可以在門、急診廣泛開展，值得推廣應(yīng)用。