阮懷文 ，郭誠忠 ，孟靜巖

（1.越南；2.天津中醫(yī)藥大學國際教育學院，天津 300193；3.長春中醫(yī)藥大學國際教育學院，長春 130117；4.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 300193）

《傷寒雜病論》亡血家見于發(fā)汗禁忌的條文中，文中僅僅提出禁汗及發(fā)汗后引起的變證，而關于治則治法條文里并未提及。故文章試從原文結合歷代注家的解釋進行進一步闡述，希望能為臨床提供依據。

1 條文及注解

亡血家見于《傷寒論》第87條“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”及《金匱要略》的《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈癥治第十六》中“亡血不可發(fā)其表，汗出則寒栗而振?！焙汀秼D人產后病脈癥治第二十一》中“新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒?！贝?條均指出平素有失血疾患或產后失血的患者，不可以使用發(fā)汗的方法，誤發(fā)其汗則會發(fā)生寒栗振戰(zhàn)或郁冒證。

歷代注家對以上3條的注釋多從亡血發(fā)汗后引起的變證論述，多認為失血患者，陰血虧虛，雖有表證也不可以用發(fā)汗的方法去解表。如果誤用了汗法，不僅更使陰血受傷而且陽氣也隨汗外泄，最終導致亡陰亡陽，如成無己曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。亡血發(fā)汗，則陰陽俱虛，故寒栗而振搖?！盵1]同成氏的觀點還有方有執(zhí)，他在《傷寒論條辨》曰：“亡血，陰虛矣。寒栗而振，反汗復亡其陽也?！盵2]，指出陰損及陽，最后導致陰陽俱損，癥見寒栗而振。黃元御在《傷寒懸解》一書曰：“亡血家中脘陽虛，溫氣脫泄，汗之陽氣愈亡，故寒栗而振?！盵3]尤怡也指出：“亡血者，亡其陰也；更發(fā)其表則陽亦傷矣。”[4]除此之外《醫(yī)宗金鑒》曰：“凡失血之后，血氣未復，為亡血虛家，皆不可發(fā)汗也。蓋失血之初，固屬陽熱，然亡血

之后，熱隨血去，熱固消矣，而氣隨血亡，陽亦危矣。若再發(fā)汗，則陽氣衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振聳動，所必然也。蓋發(fā)陰虛之汗，汗出則亡陰，即發(fā)暴吐衄血之汗也，故見不能眴、不得眠、亡陰等病也。發(fā)陽虛之汗，汗出則亡陽，即發(fā)亡血虛家之汗也，故見寒栗而振，亡陽等病也?！盵5]把本條亡血家單純作為陽虛，顯然不夠全面，而且文中也是針對亡血發(fā)汗后導致變證提出機理罷了。近代傷寒學家劉渡舟也有具體論述：“亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振，亡，作失字講，不是滅亡之意。凡是反復出現(xiàn)失血的人，就叫亡血家。反復失血，必然血虛。即使有傷寒表證，也不可發(fā)汗。如果強發(fā)亡血家之汗，不但傷其陰血，也會傷其陽氣，出現(xiàn)渾身冷，甚至寒戰(zhàn)?！盵6]

2 亡血家辨證論治

2.1 無表實證急在補血 亡血家指平素患有嘔血、衄血、尿血、便血、崩漏和金瘡等失血性疾病的患者。筆者認為失血達到亡血家那么失血程度較為嚴重。陰血損傷，血液虧虛，脈絡空虛，形體組織缺乏濡養(yǎng)榮潤，“不榮則痛”，由此可能引起身體各處出現(xiàn)疼痛感。大量失血時，患者脈象容易出現(xiàn)芤脈，此脈則屬于浮脈類，具有應指浮大而軟的特點。陰血不足，內熱由生，如《醫(yī)方考》云：“血實則身涼，血虛則身熱?；蛞责嚴谝?，虛其陰血，則陽獨治，故令肌熱、目赤、面紅、煩渴引飲?！盵7]病情進一步發(fā)展則陰損及陽，陽虛不能溫養(yǎng)全身，患者會出現(xiàn)形寒肢冷。這些癥狀與表實證用麻黃湯發(fā)汗的指征如脈浮、頭項強痛而惡寒、體痛、頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛等極為相類似，令醫(yī)者一時容易辨錯而誤用汗法。張仲景用心良苦欲告誡醫(yī)生臨證時要謹慎鑒別診斷、避免出手便錯。對這一類患者，《靈樞經·營衛(wèi)生會第十八》早已明確提出“奪血者無汗，奪汗者無血”的原則[8]。治療時急需運用補血法，由于氣為血帥，有形之血生于無形之氣，所以同時也要采用益氣固脫法，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”[9]。

2.2 兼表實證應攻補兼施 亡血家由于失血過多，血液虧虛，氣隨血耗，營衛(wèi)失和而腠理疏松，風寒之邪容易乘虛而入，從而形成虛實夾雜的病證，在治療方面不單純用發(fā)汗方法而還要兼顧其陰陽氣血。由于虛實有主次的區(qū)別，所以攻補亦有主次之分，如張景岳所云：“夫正者本也，邪者標也。若正氣既虛，則邪氣雖盛，亦不可攻，蓋恐邪末未去而正先脫，呼吸變生，則措手不及。”[10]又說：“多虛者急在正氣，培之不早，臨期無濟也……甚虛甚實者所畏在虛，但宜固守根本以先為己之不可勝，則邪無不退也。二虛一實者兼其實，所以開其一面……”[10]。

后世醫(yī)家曹穎甫不僅詳細論述亡血病因、病機，而且在其著作《傷寒發(fā)微》還提出治療變證原則并舉出案例：“人之一身，惟血最熱，少年血盛則耐寒，老年血衰則畏寒，孟子言五十非帛不暖者，血虛故也。婦人血敗，雖當盛暑亦必寒戰(zhàn)，此其明驗也。故無論吐血衄血便血，及婦人崩漏，其體必屬虛寒。至如亡血而身熱，則里陰不能抱陽，陽蕩而無歸矣。至是更用涼血之藥，十不活一。所以然者，為其陰中之陽氣，一戕于亡血，再戕于涼藥故也。明乎此，乃可與言亡血家之不可發(fā)汗。夫亡血家，血中陽熱，雖暴經摧抑，表陽尤未虛也（按華氏寒暑表九十五度、謂之血溫）。若更發(fā)汗，外則虛其表陽，內則重傷其血之溫度，有不寒慄而振乎?？帐覠o人居，炎夏生苦寒，由其動氣少而中陽虛也。予嘗治宋姓婦人血崩，惡寒蒙被而臥，用大熟地四兩，生潞參三兩，陳皮五錢，一劑手足溫，二劑血崩止。初未當用附、桂之屬，蓋血分充則陽氣自復，意寒慄而振者，亦當如是耳（予亡友丁甘仁常用附子理中湯以治血證，非深明此理者，不足與言亡血之治法也）?！盵11]

3 小結

除了亡血家《傷寒雜病論》還提到瘡家、淋家、衄家等，這些都被歷代醫(yī)家歸于麻黃湯禁忌而很少提到明確治則治法。通過本文闡述筆者希望能給研究其他禁忌條文提供參考依據，挖掘出更多前人的寶貴經驗并指導臨床治療用方藥。

參考文獻：

[1] 成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:85.

[2] 方有執(zhí).傷寒論條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1957:184.

[3] 孫洽熙.黃元御醫(yī)學全書·傷寒懸解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996:494.

[4] 尤 怡.金匱要略心典[M].上海：上?？茖W技術出版社，1975:119.

[5] 吳 謙.醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:139.

[6] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:85-86.

[7] 吳 昆.醫(yī)方考·卷第三[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990:194.

[8] 靈樞經·營衛(wèi)生會[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:52.

[9] 程國彭.醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:38.

[10]李志庸.張景岳醫(yī)學全書·類經·十二卷[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999:194,247.

[11]曹家達.曹氏傷寒金匱合刊[M].上海：上?？茖W技術出版社，1959:45.