任麗麗 孫玉榮

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

心腎移植是挽救終末期心臟病和終末期腎病患者生命，改善其生活質(zhì)量的一個治療手段[1]。Norman等于1978年實施了世界上首例心腎聯(lián)合移植，開創(chuàng)了心腎聯(lián)合移植的先河，但術(shù)后第15天患者死于革蘭陰性菌引起的膿毒癥。截止2012年9月，美國器官共享注冊聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）共報道了807個心腎聯(lián)合移植案例[2]。心腎聯(lián)合移植手術(shù)例數(shù)遠低于其他多臟器聯(lián)合移植，但呈逐年上升趨勢。我院2016年10月21日為1例擴張性心肌病終末期、同時合并多囊腎導(dǎo)致的腎功能衰竭，接受規(guī)律透析5個月，透析過程中多次出現(xiàn)心衰癥狀的患者，選擇了同期手術(shù)的方案，心臟移植術(shù)后6 h循環(huán)穩(wěn)定，開始腎移植手術(shù)，術(shù)后心功能及腎功能均恢復(fù)良好?，F(xiàn)將手術(shù)前后護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，38歲。診斷擴張性心肌病病史2年余，心肌受累疾患，患者慢性病容，貧血貌，顏面及眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜略蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音弱，律齊，心率87次/分。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音無增強或減弱，雙下肢無明顯水腫。患者腎功能衰竭，尿毒癥，無尿，水鈉及代謝產(chǎn)物儲留，酸堿電解質(zhì)平衡紊亂，長期透析維持，予血液透析3次每周，規(guī)律透析治療，未訴特殊不適，患者全身情況尚可。輔助檢查：血紅蛋白114.00 g/L、GFR＜10 mL/min、BUN ＞20 mmol/L、Cr＞600 μmol/L。超聲心動示：全心增大，左心為主，左室舒張末徑70 mm，右房35 mm×55 mm×47 mm，左心功能減低，二尖瓣，主動脈瓣返流 （中度），EF：＜35%。心電圖示：左心肥大，非特異性T波異常，QT間期延長。血管超聲：雙下肢動脈及深靜脈主干血管未見明顯異常。頸部血管超聲示：左頸內(nèi)動脈內(nèi)增厚，右側(cè)椎動脈血管徑偏細。于全麻下行原位心臟移植術(shù)+腎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)抗排斥，強心，擴冠，降肺動脈壓，抑酸保護黏膜，間斷利尿，抗感染治療。患者心、腎功能恢復(fù)順利，病情穩(wěn)定術(shù)后第5天后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 患者38歲、已婚、育有一子、父母健在，心理負擔(dān)重：擔(dān)心自己手術(shù)及術(shù)后免疫抑制費用高加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)；擔(dān)心移植手術(shù)不成功，對死亡的嚴重恐懼，及生死離別的痛苦，患者偷偷為自己安排了后事；對手術(shù)及術(shù)后治療的恐懼?；颊呤秦摀?dān)最重的壯年時期，家庭責(zé)任感使他們產(chǎn)生了強烈的求生欲望。術(shù)前專門護士負責(zé)，以關(guān)心的態(tài)度深入地交談洞察其心理，給予勸慰和疏導(dǎo)。創(chuàng)造舒適及熟悉的環(huán)境，患者病情重且心腎聯(lián)合移植極為罕見手術(shù)難度大，護理人員詳細介紹患者病情，手術(shù)過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者及家屬了解整個治療過程，使他們有心理準備，激發(fā)患者內(nèi)心的責(zé)任感，戰(zhàn)勝恐懼，對康復(fù)有信心，積極配合醫(yī)護人員工作。

2.2 術(shù)前準備 遵醫(yī)囑做好術(shù)前各項檢查、化驗，如心功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、超聲心動、X光。做好交叉配血試驗，合血紅細胞，新鮮冰凍血漿2 000 ml，血小板2個治療量?；颊咝g(shù)前規(guī)律血液透析，手術(shù)前一日血液透析一次。了解患者用藥史、過敏史。做好備皮準備，術(shù)前晚間囑患者進流質(zhì)飲食，并于術(shù)前8 h開始禁食水。清潔灌腸，睡前按醫(yī)囑為患者服用鎮(zhèn)靜藥。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

3.1.1 意識及呼吸輔助 患者術(shù)后進入監(jiān)護室，轉(zhuǎn)入時處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓、瞳孔直徑2.5 mm、對光反射陽性。給予經(jīng)口氣管插管處呼吸機輔助通氣，SIMV模式潮氣量500 mL/min，呼吸12次/分，SpO2100%。密切觀察患者意識及呼吸功能恢復(fù)情況，調(diào)整呼吸機參數(shù)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物并做好記錄。

3.1.2 生命體征 患者術(shù)后連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測，觀察心率、心律的同時觀察有創(chuàng)血壓波形?；颊邽楦]性心律心率維持在80～100次/分，術(shù)后血管活性藥物停用后仍能維持血壓在 140～150/65～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。給予變溫毯控制肛溫在37℃左右。持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAWP），理想CVP 為 7～10 mmHg,PAWP 為 12～16 mmHg。 患者術(shù)前肺動脈狹窄嚴重PAWP為38 mmHg，術(shù)中及術(shù)后持續(xù)一氧化氮（NO）吸入10 ppm輔助降PAWP，術(shù)后第5日PAWP為18 mmHg。每15 min記錄生命體征，嚴格監(jiān)測病情變化。

3.1.3 輸液觀察 根據(jù)血壓、CVP、PAWP、尿量調(diào)整輸液量及輸液速度以維持適合的血容量和心臟前后負荷。每小時查血氣分析調(diào)整內(nèi)環(huán)境。術(shù)后血糖24.8 mmol/L給予胰島素泵調(diào)節(jié)血糖后正常，密切關(guān)注病情變化，及時通知醫(yī)生。

3.2 呼吸系統(tǒng)護理 術(shù)后妥善固定氣管插管，確保氣管插管深度不變，測量氣囊壓在25～30 cmH2O，及時清理囊上及口腔分泌物，給予洗必泰溶液口腔護理每6 h 1次[3]。根據(jù)吸痰指征吸痰，及時傾倒冷凝水。每小時根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)?；颊哂?4 h后意識清楚，ICU譫妄篩查表（ICDSC）評分0分，肌力評估4分，循環(huán)穩(wěn)定，查血氣分析：PH 7.55，CO234 mmHg，PaO2140 mmHg，SpO2100%。 依據(jù)以上評估充分吸痰后拔除氣管插管，給予面罩吸氧5 L/min。鼓勵患者有效咳痰以降低肺感染幾率，觀察患者痰量及顏色變化做好記錄。由于患者采取右側(cè)髂窩處移植腎植入法，所以患者早期每2 h輕翻身，適當(dāng)力度扣背輔助咳痰后取頭高腳低位，鼓勵患者有效咳嗽排痰。3日后患者可取半臥位。經(jīng)以上護理措施，患者術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染及其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.3 傷口及各引流管護理 術(shù)后妥善固定各引流管，術(shù)后留置胃管接胃腸減壓引流胃液減輕胃部刺激預(yù)防誤吸，于次日試飲水無惡心嘔吐后拔除。給予洛賽克抑酸保護胃黏膜預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍。根據(jù)患者情況于術(shù)后第2日開放胃腸道，患者未出現(xiàn)胃腸道不適；患者開胸手術(shù)傷口較大給予胸帶包扎，右側(cè)髂窩傷口腹帶包扎，減輕患者咳嗽時胸腹張力。嚴密觀察傷口情況有無滲血滲液，及時換藥。心包、縱膈引流連接便攜式負壓吸引瓶，腎周引流接引流袋，及時擠壓各引流管密切觀察引流量、顏色及性質(zhì)。該患者術(shù)后第2日腎周引流為黃色漿性液8 mL，心包、縱膈引流為血水樣液12 mL，均給予拔除留取引流液培養(yǎng)。拔管后第1日腎臟引流管口少量無色清亮液滲出及時換藥觀察?；颊叩?日下床活動仍保留尿管持續(xù)開放避免腎移植術(shù)后輸尿管張力過高，及時評估出入量，第7日B超檢查移植心臟及腎臟恢復(fù)良好，間斷夾閉尿管次日拔除尿管患者自行排尿。

3.4 液體護理 正常心臟移植手術(shù)后患者限制液體入量，使機體液體負平衡。尿量是反應(yīng)組織灌注、體液平衡的重要標(biāo)志之一。臨床上通過對尿量、顏色、比重的觀察與分析，來判斷患者的腎功能、心功能和血容量等。所以體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后尿量的觀察至關(guān)重要，以不增加心臟負擔(dān)的前提下保證腎灌注，患者術(shù)后使用多巴胺2～8 μg/kg/min，腎上腺素0.01～0.03 μg/kg·min，使血壓維持在 120～140/70～90 mmHg保證灌注，良好的腎灌注使得術(shù)后第1日尿量可維持在90～350 mL/h。患者術(shù)后早期以膠體液為主，膠體可以增加血容量提升血液膠體滲透壓減輕組織水腫；晶體的分子小，其溶液在血管內(nèi)存留時間短，對維持細胞內(nèi)外水分的相對平衡有重要作用，可有效糾正體內(nèi)的水、電解質(zhì)失調(diào)。術(shù)后4 h評估患者心、腎功能好轉(zhuǎn)尿量增多逐漸增加晶膠比。間斷給予利尿劑，密切觀察尿量及顏色，維持出入量。

3.5 免疫抑制類藥物用藥護理 除補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定外，患者使用目前國內(nèi)外最常用的方案是以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑 （CNI）為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案，即激素、驍悉、FK506三聯(lián)免疫抑制治療[4]。免疫抑制劑必須準時、按量服藥，以免影響藥物的血藥濃度，并且要根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整藥物劑量，患者用藥后無精神萎靡、皮膚瘙癢、嗜睡等異常情況，于第3日精神興奮、睡眠周期紊亂，ICDSC評分為2分，遵醫(yī)囑對癥治療和調(diào)整用藥，癥狀得以緩解。定期檢測血藥濃度，減少腎毒性及副作用的同時取得了很好的免疫抑制作用。護士掌握各種藥物的作用及不良反應(yīng)，用藥注意事項，職責(zé)分明，合理分工，嚴格交接班，以保證藥物的有效性。

3.6 飲食護理 患者術(shù)后第1日試飲水無不適癥狀后給予流質(zhì)飲食，加適量低脂肪高蛋白營養(yǎng)液，少食多餐，給予胃動力藥促進胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后第3日患者胃腸功能恢復(fù)良好以軟食易消化為主。

3.7 預(yù)防感染 患者免疫抑制狀態(tài)抵抗力低下，感染高風(fēng)險，采取以下措施預(yù)防患者感染：層流病房專人看護，床旁隔離防止交叉感染；醫(yī)護人員絕對規(guī)范手衛(wèi)生；抗感染治療。各項治療如吸痰、輸液、采血、換藥等嚴格執(zhí)行無菌操作?；颊呙咳?%洗必泰全身擦浴降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險[5，6]，口腔護理，床單位保持干凈整潔，每日床單位有效氯消毒液擦拭。篩選并減少探視人員，做好肺部護理預(yù)防呼吸道感染?；颊邿o感染于術(shù)后24日出院。

4 小結(jié)

心腎聯(lián)合移植術(shù)手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，患者免疫抑制狀態(tài)易感染，為保證患者順利康復(fù)對圍手術(shù)期的護理有更高的要求。必須加強監(jiān)護，認真記錄出入量，做好液體護理，加強患者各管道的護理及肺部護理。認真觀察患者用藥反應(yīng)，認真記錄及時處理。認真執(zhí)行院內(nèi)感染管理條例，做好消毒隔離工作，注意感染的預(yù)防。