齊雯雯

（天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生積累，使正常造血受抑制并浸潤(rùn)其他器官和組織[1]。妊娠合并白血病是臨床婦產(chǎn)科和血液病兩學(xué)科之間的邊緣性疑難問(wèn)題，在臨床上極為少見(jiàn)。在國(guó)際上該病的發(fā)生率約為1/75 000[2]。妊娠合并白血病時(shí)，患者體內(nèi)血細(xì)胞形態(tài)及功能異常及凝血機(jī)制障礙，對(duì)母子危害均較大?？蓪?dǎo)致母體感染、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、DIC等，甚至造成產(chǎn)婦死亡[3]。本組3例妊娠合并白血病患者遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，同時(shí)給于中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組3例患者年齡22～36歲。所有病例診斷均符合白血病[4]及妊娠的標(biāo)準(zhǔn)。3例患者均于我院間斷住院保胎治療至足月妊娠分娩。妊娠中期2例，ALL 1例，AML 1例。ALL型患者首選口服長(zhǎng)春新堿（VCR）、潑尼松（P）、柔紅霉素（DNR）及左旋門冬酰胺酶（L-ASP）聯(lián)合控制病情，簡(jiǎn)稱VLDP治療方案；AML型患者首選柔紅霉素（DNR）聯(lián)合阿糖胞苷（Ara-C），簡(jiǎn)稱DA治療方案；妊娠晚期1例，為CML 1型。CML型患者口服甲磺酸伊馬替尼治療。3例患者中自然分娩1例，新生兒發(fā)育正常，血象正常。2例剖宮產(chǎn)患者中1例新生兒為足月低體重兒（2 400 g），該新生兒住院觀察半月后體重增至4.6 kg后出院。半年后電話隨訪未訴其他不適。另1例新生兒體重和發(fā)育均正常?；颊弋a(chǎn)后均轉(zhuǎn)入血液病醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 為患者創(chuàng)造舒適整潔的住院環(huán)境。病室溫度控制在18～22℃，相對(duì)濕度控制在50%～60%。嚴(yán)格限制人員探視，實(shí)施保護(hù)性隔離，避免交叉感染。指導(dǎo)患者勤更換衣物，著寬松柔軟棉質(zhì)衣服，注意保暖。密切觀察患者有無(wú)皮膚黏膜出血、牙齦出血、血尿、黑便、黑視及頭暈等不適癥狀。本組3例患者在住院期間均偶有黑便，經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)生未予處理。囑觀察?；颊呶闯霈F(xiàn)其他部位出血及不適癥狀。

2.1.2 飲食護(hù)理 《臨證指南醫(yī)案》[5]曰：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，“脾胃為后天之本”。白血病患者化療期間，由于胃黏膜受損，胃酸分泌減少，再加上妊娠期間機(jī)體本身處于高消耗、高代謝的狀態(tài)。囑患者進(jìn)食易消化的清淡飲食，少量多餐?；熀筮M(jìn)半流食或流食，適當(dāng)多飲水；少食海鮮、牛羊肉、辛辣刺激性食物；禁食生冷、不潔的食物。同時(shí)給予針刺胃俞、脾俞或按摩足三里等健脾胃的穴位，加強(qiáng)脾胃功能，促使?fàn)I養(yǎng)成分充分的消化和吸收，以滿足患者在化療期間對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。本組患者在化療期間均出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。經(jīng)給予上述護(hù)理措施及個(gè)體化的心理及飲食指導(dǎo)，患者能夠克服化療及早孕造成的不適，合理膳食。

2.1.3 情志護(hù)理 妊娠合并白血病患者是一類比較特殊的人群。她們會(huì)因?yàn)樗技膊?duì)自身和胎兒的影響而產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。擔(dān)心胎兒的發(fā)育情況，胎兒出生后是否患白血病，擔(dān)心疾病會(huì)危及自己和胎兒的生命。擔(dān)心巨額的醫(yī)療費(fèi)用連累家屬。得知本病會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生影響，甚至早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)后產(chǎn)生緊張焦慮情緒?！端貑?wèn)·上古天真論篇》[6]記載：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！边@句是中醫(yī)對(duì)精神養(yǎng)生的總則。要求人們應(yīng)保持淡泊、寧?kù)o的狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)內(nèi)環(huán)境—精神的安定對(duì)人體健康的重要作用。醫(yī)護(hù)人員關(guān)心問(wèn)候患者病情，換位思考，給予患者更多的理解與支持。幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽(tīng)患者的心聲，做一名很好的傾聽(tīng)者；針對(duì)其疑問(wèn)給予恰如其分的解答，并及時(shí)給予個(gè)體化的心理護(hù)理。對(duì)于情緒障礙嚴(yán)重的患者，采用情志疏泄法、情志轉(zhuǎn)移法、情志制約法[7]來(lái)調(diào)整患者的情緒。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.1 感染 《內(nèi)經(jīng)》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。故感染與患者自身正氣和周圍環(huán)境密切相關(guān)。護(hù)理人員采取積極的預(yù)防措施，提高患者的自身免疫力以及自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)注意保持病室內(nèi)環(huán)境的整潔及室溫、濕度的恒定，保持病房安靜，限制探視人數(shù)及次數(shù)，加強(qiáng)患者及其家屬的自我保護(hù)意識(shí)。病室每日用紫外燈消毒，含氯消毒劑拖地板消毒一次。工作人員接觸患者時(shí)，佩戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。注射前對(duì)皮膚徹底消毒。預(yù)防呼吸道感染及各種交叉感染的發(fā)生。本組1例ALL患者體溫38.7℃，囑患者多飲水，遵醫(yī)囑給予物理降溫。嚴(yán)密觀察體溫變化，并予以針灸治療，選大椎、風(fēng)池、曲池、外關(guān)、列缺穴位。避開(kāi)天井、合谷、昆侖等會(huì)引起流產(chǎn)的穴位，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每日1次，治療3天后患者體溫恢復(fù)正常。對(duì)于針灸、物理療法無(wú)效的患者，遵醫(yī)囑給予血、尿、痰的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并針對(duì)性的給予抗生素治療。本組1例CML患者口腔感染，遵醫(yī)囑采用外用口腔黏膜潰瘍粉，縮短口腔感染病程，減輕患者疼痛；肛周感染者2例，涂六一散，大便后用中藥坐浴，清洗外陰，經(jīng)治療15天后感染控制。

2.2.2 出血、貧血 中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”。即指血液的運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)和固攝，而血液同時(shí)是氣的載體，兩者相互維系。人體內(nèi)的出血是由于氣虛不能固攝血液而致血液溢出脈外。貧血是血虛的表現(xiàn)。而脾胃為后天之本，氣血生化之源。故針對(duì)出血或貧血的患者須先健脾和胃，再補(bǔ)益氣血；氣溫則血活，氣寒則血凝，臨床上氣虛不攝或氣虛運(yùn)行遲滯，氣滯血行受阻易造成出血。艾灸足三里、中脘，調(diào)和氣血、扶正固本，加強(qiáng)氣血運(yùn)動(dòng)。本組1例患者因化療后出現(xiàn)骨髓抑制而間斷出現(xiàn)貧血及皮膚黏膜出血。囑患者注意休息，防止外傷，同時(shí)多食紅棗、花生、黃芪、木耳等具有補(bǔ)血又活血、益氣養(yǎng)血等作用的食物。并遵醫(yī)囑給予以艾灸足三里、中脘以補(bǔ)益氣血，每次15 min，以穴位區(qū)微紅為度。連續(xù)治療2周后，患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均有所升高。在一定程度上降低了骨髓抑制，患者貧血及出血癥狀得到改善。

2.2.3 胃腸道不適 胃腸道反應(yīng)是白血病患者在化療時(shí)最常見(jiàn)的不良副反應(yīng)。主要包括惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、腹痛、腹瀉等。本組患者于化療期間均存在輕微的惡心、嘔吐癥狀。無(wú)腹痛、腹墜及早產(chǎn)征象。遵醫(yī)囑給予溫灸及中藥穴位貼敷足三里、胃俞、脾俞、中脘等穴位，溫灸每穴15 min，每日1次。穴位貼敷在溫灸后進(jìn)行，每穴1貼，貼5 h，2日1次，緩解胃腸道諸癥。

2.3 胎兒監(jiān)測(cè) 患者住院期間遵醫(yī)囑定期多普勒聽(tīng)胎心或胎心監(jiān)護(hù)及B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。囑患者臥床休息，盡量左側(cè)臥位。每日常規(guī)吸氧?；颊呔蛹移陂g囑其定期來(lái)院產(chǎn)檢，注意休息。教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)。如有異常及時(shí)就診。妊娠合并白血病的患者胎兒易缺氧，容易發(fā)生宮內(nèi)窒息甚至胎死宮內(nèi)。因此，患者居家期間必須定期來(lái)院進(jìn)行胎兒胎心監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。同時(shí)告知患者左側(cè)臥位，間斷吸氧。監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理 本組3例患者中2例剖宮產(chǎn)，1例經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察患者傷口及子宮出血情況。重視患者主訴，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。新生兒出生后按照高危新生兒處理，早期檢查以排除白血病。中醫(yī)認(rèn)為嬰幼兒的生理特點(diǎn)為：“臟腑嬌嫩，行氣未充?！迸K腑嬌嫩是指五臟六腑嬌弱，不耐攻伐；行氣未充是指形體結(jié)構(gòu)，即四肢百骸、肌膚筋骨等器官的生理功能活動(dòng)尚不完善，易患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、嘔吐、泄瀉、厭食等呼吸及脾胃系統(tǒng)疾患。因患者存在白血病，胎兒在母體中先天不足，再加上新生兒的生理特點(diǎn)，故而新生兒出生后轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)行人工喂養(yǎng)，注意保暖。

2.5 出院指導(dǎo) 中醫(yī)理論認(rèn)為 “正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所腠，其氣必虛”，這些說(shuō)明人體機(jī)能調(diào)整的重要性?；诖死碚?，出院時(shí)，囑產(chǎn)婦做到“慎起居，節(jié)飲食，調(diào)情志”。注意休息，避免勞累。注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染。密切觀察陰道出血、腹痛等癥狀，如有不適及時(shí)就診。鼓勵(lì)患者保持良好的情緒，以利于身體恢復(fù)。

3 小結(jié)

妊娠合并白血病是多學(xué)科交叉的邊緣性疑難問(wèn)題，其預(yù)后差，并對(duì)孕婦及胎兒危害較大。本組3例患者經(jīng)精心治療及中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。胎兒發(fā)育良好。均順利分娩。新生兒未出現(xiàn)不良缺陷。患者產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、出血、貧血以及胃腸道癥狀等并發(fā)癥。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合。復(fù)查血液學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)基本穩(wěn)定，轉(zhuǎn)血液病專科醫(yī)院繼續(xù)治療。