李傳圣 張振宇

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

重度燒傷伴吸入性損傷是指成人燒傷總體表面積在31%～50%（小兒5%～15%）或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%（小兒10%以下），并合并口鼻周圍的燒傷創(chuàng)面，出現(xiàn)鼻毛燒焦，口腔、咽部粘液充血、水腫，甚至水泡形成，咳嗽、咳痰、痰中帶暗黑色或灰色碳粒的臨床急癥[1，2]。重度吸入性損傷患者死亡率高達(dá)90%[3]。預(yù)防性氣管切開是吸入性損傷搶救的關(guān)鍵，機(jī)械通氣，多種措施預(yù)防感染，重視燒傷創(chuàng)面處理，清除分泌物是治療重度燒傷伴吸入性損傷的重要措施[4-6]。2016年，我院同時(shí)收治5例重度燒傷伴吸入性損傷患者，我科組織成立氣道管理小組，給予患者科學(xué)、專業(yè)的人工氣道管理?，F(xiàn)將管理方案匯報(bào)如下。

1 臨床資料

2016年4月11日因山火，我院收入5例重度燒傷伴吸入性損傷患者，均為男性；年齡29～54歲。燒傷面積85%～97%，其中3例燒傷面積97%，Ⅲ度燒傷分別為97%、95%和90%，1例燒傷面積95%，Ⅲ度燒傷90%，1例燒傷面積85%，Ⅲ度燒傷70%。燒傷部位均含顏面、頸部。急診均給予預(yù)防性氣管切開，術(shù)畢轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療，均使用懸浮床及紅外線燒傷治療儀。第20天行纖維支氣管鏡檢查，氣道黏膜均愈合，64天死亡1例 （死于多器官功能衰竭），4例拔除氣管插管，繼續(xù)治療。

2 重度燒傷伴吸入性損傷人工氣道的管理

2.1 重度燒傷伴吸入性損傷人工氣道的特點(diǎn) 重度燒傷伴吸入性損傷氣道管理的特殊之處包括以下幾個(gè)方面：重度燒傷伴吸入性損傷患者極易并發(fā)肺部感染，并多為空氣傳播[7]；燒傷發(fā)生后6 h頸部水腫達(dá)到高峰，48 h水腫開始吸收，4～6 d水腫基本消失[7]，易導(dǎo)致氣管套管滑脫及移位；應(yīng)用懸浮床使患者經(jīng)皮膚及呼吸道失水為未用懸浮床2倍以上[8]，持續(xù)應(yīng)用紅外線燒傷治療儀照射，使體內(nèi)水分大量散失，致使氣道更容易形成干痂；吸入性損傷傷后3～14天為氣管壞死黏膜集中脫落階段，脫落的黏膜極易阻塞氣管[9]；引起大面積燒傷患者發(fā)生VAP的因素很多，非常有必要預(yù)防。

2.2 保護(hù)性隔離 該組患者均為重度燒傷伴吸入性損傷，燒傷面積均＞85%，極易發(fā)生肺部感染。為此，將患者放置于負(fù)壓病房?jī)?nèi)進(jìn)行治療，實(shí)施保護(hù)性隔離。并組建氣道管理小組，成員包括燒傷科醫(yī)師、燒傷護(hù)士、ICU醫(yī)師、耳鼻喉醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、ICU護(hù)士等。護(hù)患比例達(dá)到1:1[9]。負(fù)壓病房實(shí)施嚴(yán)格管控，室內(nèi)限制醫(yī)護(hù)人員人數(shù)，穿無(wú)菌隔離衣并限制外出，進(jìn)出換鞋。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，物品專人管理，專人專用，定時(shí)消毒，禁止家屬室內(nèi)探視。自入院第16天開始每14天行痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)檢測(cè)示未感染多重耐藥菌。

2.3 分階段氣道管理

2.3.1 人工氣道的固定及護(hù)理 燒傷后第一階段為傷后水腫開始至水腫消退，6 h頸部水腫達(dá)到高峰，口、鼻咽及頸部大量滲出、水腫[7]；患者可不自主活動(dòng)及翻身變換體位；氣管套管型號(hào)隨水腫情況改變可發(fā)生不相稱。護(hù)理中密切觀察氣管切開系帶松緊是否適宜，及時(shí)調(diào)整系帶，以容納一指為宜[10]，防止套管滑入周圍或系帶過(guò)緊導(dǎo)致窒息。氣管切開系帶應(yīng)用橡膠管包裹后再裹以納米銀敷料及凡士林油紗，減少系帶粗糙損傷皮膚。本組1例患者于燒傷后28 h頭部不自主活動(dòng)，突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度下降，纖維支氣管鏡下檢查示氣管套管偏離氣管中軸，立即更換直徑8.0 mm加強(qiáng)型氣管套管后患者癥狀緩解。同時(shí)需密切觀察氣管套管氣囊壓力，機(jī)械通氣患者氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[11]。患者翻身、鼻飼前后、換藥及活動(dòng)后立即使用氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，并q4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持在30 cmH2O，使氣囊充分發(fā)揮固定、且不壓迫氣道黏膜的作用，同時(shí)防止誤吸的發(fā)生。氣囊放氣前后應(yīng)先吸盡口鼻腔分泌物，以免氣囊松解后分泌物流入氣道引起肺部感染。大面積燒傷伴面頸部燒傷患者的分泌物及痰液極易污染氣管切口，早期給予每天3次切口處換藥，并給予納米銀敷料保護(hù)，銀離子有光譜殺菌的作用，且不會(huì)產(chǎn)生耐藥性[12]，納米銀敷料4 h更換，保證氣管切口及敷料潔凈。

2.3.2 加強(qiáng)氣道濕化 第二階段為氣管壞死黏膜集中脫落階段。患者吸痰可見焦痂及壞死黏膜組織，脫落的黏膜組織極易阻塞氣管，充分氣道濕化是燒傷患者氣道管理的重要措施。本組患者均采用一次性含加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路，可以將恒溫濕化器輸出的氣體在吸氣管路內(nèi)進(jìn)一步加熱、蒸發(fā)，減少管路內(nèi)冷凝水的形成，當(dāng)氣體到達(dá)Y型接頭時(shí)，氣體溫度達(dá)40℃、絕對(duì)濕度為44 mg/L，當(dāng)氣體經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)管時(shí)，會(huì)因其內(nèi)無(wú)加熱絲加溫而降低3℃，當(dāng)運(yùn)輸氣體達(dá)到氣管切開導(dǎo)管內(nèi)時(shí)又恢復(fù)至37℃、相對(duì)濕度為100%，絕對(duì)濕度為44 mg/L[13，14]，起到加強(qiáng)氣道濕化的目的。并給予超聲霧化吸入治療每天4次，使痰液及焦痂充分濕化，以利于盡快吸出。直至患者脫機(jī)后停止使用一次性含加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路，行肺內(nèi)纖維支氣管鏡檢查，氣管套管管壁及氣管內(nèi)，未見痰痂，說(shuō)明此方法能夠有效濕化。

2.3.3 促進(jìn)患者痰液的排出 第三階段為患者病情平穩(wěn)后肺部感染的預(yù)防?；颊咛狄杭胺置谖锶粑醇皶r(shí)排除極易發(fā)生肺部感染。在加強(qiáng)濕化的基礎(chǔ)上，給予震動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰，并翻身、叩背及應(yīng)用纖維支氣管鏡治療?；颊咭庾R(shí)尚未轉(zhuǎn)為清醒時(shí)無(wú)法配合咳嗽、咳痰及咳痰無(wú)力，需給予定時(shí)且按需吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、快速，并密切觀察痰液性狀、有無(wú)壞死黏膜組織脫落及濕化情況。但如果過(guò)度吸痰會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜刺激，反而增加呼吸道分泌物[15]。為此護(hù)士準(zhǔn)確掌握吸痰指征，每次做到充分吸痰?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)為清醒后，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，以促進(jìn)痰液的排出。

2.3.4 VAP的預(yù)防 在人工氣道管理中VAP的預(yù)防十分重要。該組患者本身吸入性損傷且存在多種VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括燒傷面積達(dá)90%，需大量輸血，且長(zhǎng)時(shí)間仰臥位應(yīng)用機(jī)械通氣等。為預(yù)防VAP的發(fā)生，在對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離的同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作及手衛(wèi)生，給予患者密閉式吸痰方式吸痰，吸痰及患者活動(dòng)前后監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使之維持在30 cmH2O。并實(shí)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理及口腔護(hù)理。在保證患者病情穩(wěn)定的情況下，減少輸血。協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確判斷能否停止使用機(jī)械通氣，利用高流量濕化治療儀替代治療，以減少使用機(jī)械通氣的時(shí)間。3例患者分別于應(yīng)用機(jī)械通氣后26天、30天、37天出現(xiàn)肺部感染癥狀，且無(wú)因VAP直接死亡患者。

3 小結(jié)

對(duì)于大面積燒傷伴吸入性肺炎患者，根據(jù)條件應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，為患者康復(fù)創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，并組建專業(yè)救護(hù)小組進(jìn)行氣道管理，根據(jù)患者各階段不同病情變化，分階段進(jìn)行氣道管理。在保證氣管套管固定良好的情況下加強(qiáng)氣道濕化，通過(guò)機(jī)械輔助排痰，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰等方式均能有效促進(jìn)痰液的排出，以減少肺部感染及VAP發(fā)生的可能。