岳 林 龐 微

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)）

知情同意權(quán)包含了知情權(quán)和同意權(quán)，它是指在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床上具有獨(dú)立判斷能力的患者進(jìn)行各種關(guān)于疾病相關(guān)醫(yī)療信息的告知，在患者充分、正確理解的情況下，自愿決定是否接受某種診療措施的權(quán)利[1，2]。1946年，二戰(zhàn)結(jié)束后的《紐倫堡法典》中知情同意權(quán)首次被定為法定權(quán)利[3]；1957年在美國(guó)形成了系統(tǒng)的患者知情同意權(quán)的理論。西方國(guó)家，向癌癥患者本人如實(shí)告知病情已成為普遍現(xiàn)象[4]。相較于我國(guó)，向患者進(jìn)行病情告知，落實(shí)其知情同意權(quán)的發(fā)展較為緩慢，最早是以手術(shù)簽字形式的出現(xiàn)[5]。隨著近年來(lái)癌癥發(fā)病率在我國(guó)逐年上升，癌癥患者的知情同意權(quán)在我國(guó)也越來(lái)越受到重視。但是，因我國(guó)獨(dú)特的文化背景和國(guó)情，尤其在醫(yī)療改革不斷深入的新形勢(shì)下，如何保障癌癥患者的知情同意權(quán)和實(shí)現(xiàn)病情合理告知一直在被研究和探討，現(xiàn)就不同角度對(duì)癌癥知情同意權(quán)的認(rèn)知和對(duì)癌癥病情告知模式的探索綜述如下。

1 不同群體對(duì)癌癥知情同意權(quán)的認(rèn)知

1.1 醫(yī)生的認(rèn)知 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果[6]。該條列明確規(guī)定了醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)，但在實(shí)際工作中，醫(yī)生通常選擇將癌癥患者的病情首先告知患者家屬。趙玉帥[7]的研究指出，由于知情同意而引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因有以下幾點(diǎn)：告知缺失；告知不當(dāng)；獲得同意權(quán)程序不當(dāng)；知情同意難以履行。褚艷[8]關(guān)于婦科癌癥患者告知策略的研究中表明，有75.8%的患者認(rèn)為應(yīng)該在確診時(shí)將病情告知本人，此結(jié)論在其他研究中也得到了證實(shí)[9，10]。但在臨床中卻難以做到直接將患者作為第一告知人，多數(shù)醫(yī)生未對(duì)患者的意愿進(jìn)行有效評(píng)估的前提下，而是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為癌癥患者不應(yīng)該成為知道診斷的第一者。有研究報(bào)道指出[11]，在知情同意權(quán)方面，65.41%的醫(yī)生認(rèn)為自己已較好的履行了告知義務(wù)，但只有44.77%的患者對(duì)醫(yī)生的告知情況滿意。

1.2 護(hù)士的認(rèn)知 護(hù)理人員同樣存在對(duì)患者知情同意權(quán)落實(shí)不到位的問(wèn)題，集中體現(xiàn)在缺乏自我保護(hù)意識(shí)上。護(hù)士在患者的整個(gè)癌癥治療過(guò)程中都涉及到告知義務(wù)，而履行好告知義務(wù)是構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的基石，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的利器[12]。造成此種情況的原因包括：護(hù)士認(rèn)知不足、法律意識(shí)薄弱、與醫(yī)生溝通較少、護(hù)士工作量大以及傳統(tǒng)文化的影響等[13]。

1.3 家屬的認(rèn)知 由于受“家庭本位”思想的影響，癌癥患者家屬在知情同意權(quán)的認(rèn)知上普遍處在偏差。在關(guān)于晚期癌癥患者病情告知的研究中發(fā)現(xiàn)：27.5%的家屬認(rèn)為對(duì)患者的病情要絕對(duì)保密；53.5%的家屬認(rèn)為要暫時(shí)保密；只有19%的家屬認(rèn)為不需要保密[14]?？梢?jiàn)癌癥患者家屬在面臨患者病情告知上多數(shù)家屬選擇保密?；颊呒覍僭谥橥鈾?quán)的認(rèn)知上存在誤區(qū)的主要表現(xiàn)為[15，16]:在權(quán)力的歸屬上，家屬普遍認(rèn)為第一知情者應(yīng)該是家屬而不是患者本人；在目的的理解上，家屬并沒(méi)有把告知病情同有利于患者治療相聯(lián)系，認(rèn)為只是一種保護(hù)機(jī)制。分析原因主要為：傳統(tǒng)文化的影響、患者家屬的文化水平、家屬與醫(yī)務(wù)人員及患者溝通不足等[14]。另一方面，家屬在經(jīng)歷了親人癌癥確診后，同樣也需承受很大打擊，此時(shí)，知情同意權(quán)已不是他們所關(guān)注的重點(diǎn)[17]。

1.4 患者的認(rèn)知 癌癥患者是疾病的直接承受者，在知道自己病情后48 h內(nèi)，會(huì)造成心率加快，收縮壓增高，SAS和SDS評(píng)分均增高等負(fù)面影響[5,18]，其承受的首先不是病魔的折磨，而是精神的崩潰。如果在沒(méi)有充分評(píng)估患者的認(rèn)知、情緒、性格和接受程度等情況下，而選擇冒然告知，通常會(huì)帶來(lái)不良的后果，甚至導(dǎo)致患者放棄生命。在此情況下，就迫使醫(yī)生，護(hù)士及家屬更愿意選擇保密機(jī)制，雖然在情理之中，但不能就此低估患者的接受程度。目前，國(guó)內(nèi)眾多研究均表明，癌癥患者有強(qiáng)烈的知情愿望：曾鐵英等人[9]指出有91%的患者認(rèn)為自己是最有權(quán)的知曉者；謝娟等人[10]的調(diào)查結(jié)果也在90%以上；丁紅琴等[19]得出的結(jié)論為只有19%的腫瘤患者不愿意知道自己的病情；而在其他的文獻(xiàn)中也得出了類似的數(shù)據(jù)[8]。所以，作為癌癥患者本人多數(shù)愿意在第一時(shí)間知曉自己的病情，這同時(shí)也說(shuō)明，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們認(rèn)知的提升，癌癥患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)識(shí)更加趨于理性。從另一個(gè)角度來(lái)看，告知患者病情，有利于增強(qiáng)患者自我認(rèn)知提高從而提高積極治療的依從性[5]。因此需要探索一套合理的病情告知模式，使癌癥患者的知情同意不再是不可觸及的禁區(qū)。

2 國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌癥患者病情告知模式的研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外關(guān)于病情告知模式的現(xiàn)狀 在伊朗，目前還處在對(duì)護(hù)士病情告知的認(rèn)知調(diào)查和策略的構(gòu)想階段。Imanipour M等[20]對(duì)德黑蘭醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室160名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，研究顯示，91.2%護(hù)士對(duì)參與病情告知持肯定態(tài)度，78.8%的護(hù)士對(duì)如何進(jìn)行病情告知的了解程度適中，但只有少數(shù)認(rèn)知水平較好（16.2%）。2017年伊朗學(xué)者Ali等[21]的系統(tǒng)綜述中表明，首要的病情告知者是家屬，因?yàn)榛颊叻浅４嗳?，直接的病情告知?huì)損害其目前的狀況。在伊朗，雖然大多數(shù)的患者想要獲得病情的真實(shí)診斷，但在臨床醫(yī)護(hù)人員偏向于使用不直接告知的策略，并且強(qiáng)調(diào)了醫(yī)護(hù)人員掌握溝通交流技巧的重要性。

在西方國(guó)家和日本，對(duì)于癌癥患者病情告知模式的研究重點(diǎn)已開(kāi)展到醫(yī)護(hù)人員告知時(shí)溝通技巧的選擇。Bumb M等[22]人2017年基于循證醫(yī)學(xué)的文章中表明，在告知壞消息時(shí)，現(xiàn)已有SPIKES模型和PEWTER模型。2000年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)即推薦使用SPIKES模型，且被運(yùn)用在癌癥患者病情告知中[23，24]。此模型共分六個(gè)步驟：①設(shè)立溝通場(chǎng)景（SSetting）；②評(píng)估患者認(rèn)知（P-Patient's perception）；③得到患者許可 （I-Invitation）；④醫(yī)學(xué)專業(yè)信息告知（K-Knowledge）；⑤移情穩(wěn)定患者情緒（E-Exploring/Empathy）；⑥策略與總結(jié)（S-Strategy/Summary）。 告知過(guò)程中主要強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面：收集患者信息，傳遞醫(yī)療信息，提供對(duì)患者的幫助，贏得患者對(duì)治療的理解與支持。此模型可達(dá)到減輕患者心理負(fù)擔(dān)，融洽醫(yī)患關(guān)系的效果。PEWTER模型共分為五步，即準(zhǔn)備、評(píng)估、講述、情緒反應(yīng)、重新準(zhǔn)備。被認(rèn)為最重要的是“重新準(zhǔn)備”這一步驟，其中涉及到患者和護(hù)士的合作來(lái)共同應(yīng)對(duì)病情告知，確保患者在知曉病情后會(huì)對(duì)生命保持積極的態(tài)度。除了單獨(dú)使用兩種不同的溝通模型，護(hù)理人員還可以將兩種方式有機(jī)結(jié)合。日本學(xué)者[23]以及Rosenzweig MQ[24]同樣推薦使用SPIKES溝通模式，并取得了良好的效果。

2.2 國(guó)內(nèi)關(guān)于病情告知模式的探索 從上個(gè)世紀(jì)80年代，我國(guó)由立法開(kāi)始規(guī)范關(guān)于患者的知情同意，發(fā)展至今歷時(shí)不長(zhǎng)。由于受傳統(tǒng)文化、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等多方面的因素影響，目前并沒(méi)有一套公認(rèn)的告知模式可供參考。雷洪艷[25]嘗試將國(guó)外的知情同意制度引入國(guó)內(nèi)進(jìn)行本土化，探討適合我國(guó)國(guó)情的知情同意模式；近年來(lái)，SPIKES溝通模式被逐漸引入國(guó)內(nèi)，目前該模型已在年輕乳腺癌患者中得以應(yīng)用，有效的提高了該類患者的生存希望指數(shù)和積極應(yīng)對(duì)能力，減輕了心理負(fù)性情緒[26]，但由于研究的樣本量較小，病種較局限，能否適用于其他種類的腫瘤患者，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。Ling DL等[27]人認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)大的醫(yī)療背景下，對(duì)臨終患者進(jìn)行真實(shí)病情的告知是醫(yī)療實(shí)踐中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的倫理問(wèn)題。研究者提出在醫(yī)療實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同情況對(duì)個(gè)人需要制定具體的方法，并建立起護(hù)士、醫(yī)生和患者家庭之間的聯(lián)系，以支持癌癥患者，并確保他們的自主權(quán)。

3 以患者為主體的病情告知建議及展望

3.1 遵循“以患者為中心”的原則 有學(xué)者建議建立院內(nèi)評(píng)估系統(tǒng)[28]，以問(wèn)卷調(diào)查的形式評(píng)估患者的焦慮，抑郁狀態(tài)以及對(duì)危重病情告知所持態(tài)度。成立評(píng)估小組，由醫(yī)生、護(hù)士、家屬以及心理學(xué)專家組成，以評(píng)估得更加全面。在充分評(píng)估患者情況后制定一套個(gè)性化的告知方案。告知方案因人而異，但都必須遵循“以患者為中心”的大原則。

3.2 選擇合適的告知人員、環(huán)境、時(shí)機(jī) 有研究表明，53%的癌癥患者希望由醫(yī)生告知病情，29%患者希望由家屬告知[8]。因此在由誰(shuí)告知的選擇上，多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該由權(quán)威人士來(lái)進(jìn)行。告知時(shí)，選擇一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，即有利于患者平復(fù)心情，也有利于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行準(zhǔn)確的傳達(dá)，充分體現(xiàn)出尊重患者的態(tài)度。選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)將病情告知患者，如若判定患者無(wú)法立即接受，則暫不告知，可先告知其家屬或其他合適人選，然后以分次告知的形式，將全部信息告知。若患者能接受，則注意告知方式，不要過(guò)于激進(jìn)，同時(shí)要隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，并做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

3.3 選擇合適的內(nèi)容 首先告知患者最為關(guān)注的信息，以達(dá)到高效，滿意的目的，對(duì)后續(xù)治療形成一個(gè)良好的鋪墊[13]。在后續(xù)告知中要將患者應(yīng)該知道和醫(yī)生認(rèn)為患者有必要知道的信息一一告知，做到告知內(nèi)容齊全，讓患者及家屬對(duì)病情有充分的認(rèn)知。在病情告知時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要注意“度”的掌握以及語(yǔ)言的表達(dá)方法。

3.4 建立心理輔導(dǎo)中心 癌癥患者會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)、憤怒、協(xié)商、抑郁和接受五個(gè)時(shí)期，建立心理輔導(dǎo)中心，成立輔導(dǎo)小組，定時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)做測(cè)評(píng)，做好相關(guān)干預(yù)，幫助患者順利過(guò)渡到接受期。

4 小結(jié)

我國(guó)癌癥患者的知情同意現(xiàn)狀仍然以 “家庭本位”為主的保護(hù)性告知為原則，但隨著社會(huì)的發(fā)展和患者認(rèn)知的提高，患者的接受程度也在發(fā)生改變。如今研究的焦點(diǎn)從告知主體到對(duì)系統(tǒng)告知模式的探索，通過(guò)分析醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬各群體對(duì)知情同意的認(rèn)知，總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于病情告知策略的探索，提示今后的臨床護(hù)理人員借鑒國(guó)際上成熟的告知模型，結(jié)合實(shí)際制定一套符合我國(guó)國(guó)情的告知模式，使病情告知更加合理和科學(xué)。