趙雪雪，趙亞利，劉艷麗，魏云，路孝琴

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是指有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定個(gè)體患者的診療方案，使臨床決策更加可靠［1］。將循證醫(yī)學(xué)的思想、理論及方法應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐，培養(yǎng)全科醫(yī)生檢索、評(píng)價(jià)及應(yīng)用研究證據(jù)的能力，以獲得最佳證據(jù)支持臨床診療服務(wù)，對(duì)提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義［2-3］。國(guó)外針對(duì)全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)態(tài)度、知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐等的研究已較為深入［4］，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究相對(duì)較少，尚缺乏深入挖掘全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)看法、循證實(shí)踐現(xiàn)狀的報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)北京市城區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行訪(fǎng)談，了解其日常工作中的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐現(xiàn)狀、態(tài)度及存在的困難與需求，從而為進(jìn)一步優(yōu)化全科醫(yī)生培養(yǎng)方案提供借鑒。

本文要點(diǎn)：

本文采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)北京市城區(qū)14名全科醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)題小組訪(fǎng)談，以了解其對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及阻礙因素。結(jié)果顯示：北京市城區(qū)全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有一定認(rèn)知，但對(duì)其相關(guān)知識(shí)的理解不夠全面、深入；多數(shù)全科醫(yī)生主要通過(guò)非循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的網(wǎng)絡(luò)資源獲取臨床信息，信息來(lái)源可靠性有待商榷；社區(qū)重視不足、患者不信任、缺乏培訓(xùn)是阻礙全科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的因素。目前，我國(guó)針對(duì)全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、態(tài)度、實(shí)踐的研究較少，本文具有一定創(chuàng)新性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年1月，采用方便抽樣法在北京市5個(gè)城區(qū)（豐臺(tái)區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)、東城區(qū)、西城區(qū)）的14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取全科醫(yī)生14例為訪(fǎng)談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，從事門(mén)診工作時(shí)間＞1年；（2）對(duì)本次訪(fǎng)談內(nèi)容有興趣并認(rèn)同；（3）自愿參加訪(fǎng)談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與分析 采用專(zhuān)題小組訪(fǎng)談法，對(duì)納入的14例全科醫(yī)生分兩組進(jìn)行小組訪(fǎng)談，一組8例，一組6例。訪(fǎng)談內(nèi)容包括：（1）對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解；（2）在臨床工作中的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)/經(jīng)歷；（3）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中存在的困難及問(wèn)題。訪(fǎng)談地點(diǎn)為首都醫(yī)科大學(xué)某會(huì)議室，每組訪(fǎng)談時(shí)間約為2 h。訪(fǎng)談開(kāi)始前，由主持人介紹研究背景、對(duì)受訪(fǎng)全科醫(yī)生進(jìn)行匿名保證，并提供訪(fǎng)談提綱；訪(fǎng)談過(guò)程中由記錄員對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行筆錄，經(jīng)受訪(fǎng)全科醫(yī)生同意后錄音；訪(fǎng)談結(jié)束后反復(fù)聽(tīng)取錄音資料，對(duì)筆錄內(nèi)容進(jìn)行逐字逐句整理，采用內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，標(biāo)出有重要意義的陳述，再對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的核心觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，歸納主題形成調(diào)查報(bào)告。

1.2.2 質(zhì)量控制 訪(fǎng)談?dòng)蓛晌恢鞒秩诉M(jìn)行，均有多次訪(fǎng)談經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施訪(fǎng)談前，對(duì)主持人和記錄人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，訪(fǎng)談過(guò)程中利用主持人身份控制訪(fǎng)談主題、提高訪(fǎng)談質(zhì)量，經(jīng)受訪(fǎng)全科醫(yī)生同意后采用錄音加筆錄的方式進(jìn)行資料收集，以保證原始記錄的完整性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況 14例全科醫(yī)生中，男2例，女12例；年齡29～44歲，平均年齡（37.0±4.5）歲；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作6～19年，平均工作年限（10.7±3.9）年，其中工作6～10年者8例，＞10年者6例；初級(jí)職稱(chēng)1例，中級(jí)職稱(chēng)13例；均為本科學(xué)歷。

2.2 訪(fǎng)談結(jié)果

2.2.1 對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解 12例全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的核心理念缺乏正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是證據(jù)和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，忽略了患者意愿的重要性。如1例全科醫(yī)生表示：“循證醫(yī)學(xué)主要就是有自己主觀方面對(duì)臨床醫(yī)學(xué)一些實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，還有客觀方面合理、準(zhǔn)確運(yùn)用目前權(quán)威的一些臨床依據(jù)，二者結(jié)合到一起對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高和幫助”。僅1例全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)做出了正確理解：“我覺(jué)得循證醫(yī)學(xué)包括3個(gè)方面，第一要搜集一個(gè)最有利的證據(jù)，第二個(gè)也得根據(jù)患者的實(shí)際愿望，也就是說(shuō)患者的實(shí)際需求也是我們要綜合考慮的，第三就是我們自身作為一名醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”。2例全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的查詢(xún)、更新有更深一步的理解，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是與時(shí)俱進(jìn)、不斷更新的，要求全科醫(yī)生在使用循證證據(jù)時(shí)切記生搬硬套。如“循證醫(yī)學(xué)的定義講的就是現(xiàn)有的最好的研究證據(jù)，它過(guò)不多久也可能就會(huì)更新，所以我們不能完全盲目地遵從這些指南”。

2.2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)/經(jīng)歷 全科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中主要依靠臨床實(shí)踐指南、互聯(lián)網(wǎng)、專(zhuān)家咨詢(xún)、教科書(shū)及同行交流來(lái)獲得醫(yī)學(xué)信息實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，其中多數(shù)全科醫(yī)生會(huì)通過(guò)手機(jī)APP獲得臨床醫(yī)學(xué)信息。（1）臨床實(shí)踐指南：多數(shù)全科醫(yī)生表示在實(shí)際工作中主要進(jìn)行慢性病管理，因此進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐最多的是應(yīng)用慢性病臨床指南。如“臨床循證實(shí)踐我覺(jué)得應(yīng)用較多的是指南，尤其是慢性病指南在臨床工作中應(yīng)用最多，如高血壓、糖尿病”。（2）網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)APP：多數(shù)全科醫(yī)生表示，當(dāng)遇到臨床問(wèn)題或困惑時(shí)，查詢(xún)資料首選互聯(lián)網(wǎng)搜索（如百度）；僅少數(shù)會(huì)采用萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)；極少數(shù)會(huì)使用中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)。如“在臨床上碰到不會(huì)的問(wèn)題，有疑問(wèn)的問(wèn)題，就去網(wǎng)上查，一般是去萬(wàn)方查”。另外，應(yīng)用較多的還有手機(jī)APP,包括微信、丁香園、好醫(yī)生、醫(yī)口袋、用藥助手、醫(yī)生站等。其中，微信公眾號(hào)的使用較為廣泛，全科醫(yī)生表示可以通過(guò)關(guān)注自己感興趣的公眾號(hào)在生活中方便地學(xué)習(xí)。如“我微信也有公眾號(hào)，如果是有用的信息我會(huì)去看，只要是我在臨床上能用到的我都會(huì)關(guān)注”。（3）專(zhuān)家咨詢(xún)：全科醫(yī)生表示如存在臨床疑問(wèn)，其會(huì)依靠三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家做出臨床決策。也有全科醫(yī)生認(rèn)為，在不確定檢索到的信息是否正確時(shí)，咨詢(xún)專(zhuān)家可能更可靠。全科醫(yī)生提到，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體合作為其提供了一個(gè)提升業(yè)務(wù)水平的平臺(tái)和診療技術(shù)的堅(jiān)強(qiáng)后盾，可以使其了解并學(xué)習(xí)更多臨床前沿技術(shù)。如“現(xiàn)在基層醫(yī)院跟三級(jí)醫(yī)院聯(lián)體，都會(huì)建立微信交流群，比如說(shuō)內(nèi)分泌、急診還有腦卒中群里都有主任級(jí)別的專(zhuān)家，遇到不確定的問(wèn)題就會(huì)問(wèn)他們”。（4）教科書(shū)等資料：有全科醫(yī)生表示，會(huì)通過(guò)翻閱課本、雜志等資料尋找臨床問(wèn)題的解決辦法，包括單位或個(gè)人定期購(gòu)買(mǎi)書(shū)籍和雜志、圖書(shū)館借閱書(shū)籍、培訓(xùn)課件等。如“定期的也會(huì)去圖書(shū)館那邊換書(shū)”“我有一些腦卒中的PPT在電腦上，就是8月份的時(shí)候我參加朝陽(yáng)醫(yī)院的培訓(xùn)老師給的，應(yīng)該都是最新的”。（5）同行交流：個(gè)別全科醫(yī)生表示，臨床工作中會(huì)通過(guò)和經(jīng)驗(yàn)豐富的領(lǐng)導(dǎo)和同事交流，來(lái)獲得即時(shí)解決方案。如“會(huì)跟經(jīng)驗(yàn)比較豐富的上級(jí)大夫交流”。

2.2.3 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中存在的困難及問(wèn)題 根據(jù)訪(fǎng)談結(jié)果，可見(jiàn)阻礙全科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的因素歸納為環(huán)境條件、患者、醫(yī)生3個(gè)方面。

（1）環(huán)境條件：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境條件不足是影響全科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要障礙，包括文獻(xiàn)信息獲取困難、硬件配備不足、學(xué)術(shù)氛圍不足。①文獻(xiàn)信息獲取困難：大部分全科醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未購(gòu)買(mǎi)任何數(shù)據(jù)庫(kù)，小部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)了萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)或中國(guó)知網(wǎng)。如“最簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)庫(kù)哪怕就買(mǎi)一種，在各醫(yī)院里頭、基層里頭（都沒(méi)有）……所以我覺(jué)得首先沒(méi)有地方可查，這是一個(gè)不利因素”。②資源短缺，硬件配備不足：臨床指南推薦的治療方案中使用的儀器或藥物，社區(qū)醫(yī)院不具備。如“有些證據(jù)經(jīng)過(guò)實(shí)踐（證實(shí)有效），可是社區(qū)因?yàn)樗幬锏木窒扌圆杉{不了（這些證據(jù)）”。③缺乏學(xué)術(shù)氛圍：一方面領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)學(xué)術(shù)研究缺乏足夠重視，未能形成利用循證醫(yī)學(xué)提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的氛圍。如“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)科研的重視度，我自己覺(jué)得也是有所欠缺的，他們可能在乎你在臨床上干了多少事，看了多少患者，關(guān)心怎么去建檔，上門(mén)服務(wù)了沒(méi)有，至于你能夠解決出多大的臨床問(wèn)題來(lái)，他認(rèn)為不是你應(yīng)該關(guān)心的，那是上級(jí)三級(jí)醫(yī)院的事”。另一方面，社區(qū)醫(yī)院的年齡結(jié)構(gòu)問(wèn)題也有一定負(fù)面影響，社區(qū)醫(yī)生年齡兩極化，年齡大的醫(yī)生缺乏興趣更新臨床知識(shí)，依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療，而年輕醫(yī)生沒(méi)有學(xué)習(xí)的榜樣，不知該如何進(jìn)行循證實(shí)踐。如“我們社區(qū)年齡特別大的（醫(yī)生）現(xiàn)在就不再去更新知識(shí)，（自認(rèn)為）以他們自己的知識(shí)在社區(qū)的臨床上來(lái)說(shuō)就基本上已經(jīng)夠了。年輕的（醫(yī)生）雖然有（持續(xù)學(xué)習(xí)），但多是為了考職稱(chēng)或一些其他的原因”。

（2）患者：全科醫(yī)生認(rèn)為在臨床中很難進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的另一個(gè)原因來(lái)自于患者方面，包括患者依從性差、對(duì)全科醫(yī)生的信任度不高、醫(yī)患互動(dòng)不足。①患者依從性差：包括隨意自行調(diào)整藥物劑量或隨意停藥，不愿配合治療等。有全科醫(yī)生表示：“還有一個(gè)最大的困難就是患者不配合，他認(rèn)定的事他就是不聽(tīng)你的，你也沒(méi)辦法”。②對(duì)全科醫(yī)生的信任度不高：患者對(duì)全科醫(yī)生表現(xiàn)出不信任、不認(rèn)可，較為相信在互聯(lián)網(wǎng)上查到的資料，對(duì)醫(yī)生建議存在疑慮。如“我感覺(jué)即使通過(guò)循證醫(yī)學(xué)查出了一些問(wèn)題，指導(dǎo)患者怎么做，但患者可能對(duì)我們的信任度不夠，他覺(jué)得你可能就是一個(gè)基層的醫(yī)生，要聽(tīng)也得聽(tīng)上級(jí)醫(yī)院的，所以很多患者的目的就是在你這兒開(kāi)藥，開(kāi)完藥就走人”。③醫(yī)患互動(dòng)不足：目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，加之醫(yī)患間互動(dòng)不足、溝通不充分，導(dǎo)致較難開(kāi)展循證實(shí)踐。如“循證實(shí)踐中存在的障礙，主要還是患者方面吧，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，患者總覺(jué)得你跟他說(shuō)這些是有利可圖，到社區(qū)來(lái)了就是來(lái)拿藥，你跟他說(shuō)什么他也不聽(tīng)”。

（3）全科醫(yī)生：全科醫(yī)生自身也存在一定阻礙因素，如缺乏循證培訓(xùn)、缺乏時(shí)間、缺乏循證興趣等。①缺乏循證培訓(xùn)：由于缺乏培訓(xùn)，導(dǎo)致對(duì)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)理解不透徹、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)技能缺乏，包括文獻(xiàn)檢索知識(shí)缺乏、統(tǒng)計(jì)知識(shí)不足、英語(yǔ)水平有限等。如“全科的話(huà)在這方面也沒(méi)有人培訓(xùn)，也沒(méi)有人指導(dǎo)全科醫(yī)生如何查詢(xún)指南，在循證醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)都沒(méi)有，都是咱們自己走一步算一步”“英語(yǔ)水平不夠，外文資料查找可能有一定困難”。②缺乏時(shí)間：全科醫(yī)生臨床工作中門(mén)診量較大，面對(duì)的病種繁雜，導(dǎo)致缺乏時(shí)間進(jìn)行循證實(shí)踐。如“醫(yī)生實(shí)際是一個(gè)很辛苦的職業(yè)，處理患者量大且病種繁雜，真正抽空靜下心來(lái)去查資料的時(shí)間，是相當(dāng)少的”。③缺乏興趣：部分全科醫(yī)生缺乏循證實(shí)踐興趣，對(duì)開(kāi)展學(xué)術(shù)研究意識(shí)不足。如“所以為什么循證醫(yī)學(xué)在基層開(kāi)展不起來(lái)，因?yàn)榇蠹遗d趣不高”。

3 討論

本訪(fǎng)談結(jié)果顯示，北京市城區(qū)全科醫(yī)生將循證醫(yī)學(xué)理解為研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，忽略了患者的價(jià)值觀與意愿，這與既往的研究結(jié)果相似［3］。荷蘭一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定義模糊，不能將循證醫(yī)學(xué)的三要素認(rèn)識(shí)全面［4］。全科醫(yī)生提供的服務(wù)，是以人為中心的照顧，也是全科醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)的重要特征之一。提示全科醫(yī)生在以循證為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床決策時(shí)，應(yīng)以患者為中心，尊重患者的價(jià)值觀和喜好［5-6］。既往研究結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度越高，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的應(yīng)用頻率越高［7］。針對(duì)基層醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有一定程度認(rèn)知，但對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)（如證據(jù)分級(jí)、實(shí)施循征醫(yī)學(xué)步驟）理解不夠全面和深入的現(xiàn)狀，應(yīng)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培養(yǎng)其循證思維。

全科醫(yī)生獲取醫(yī)學(xué)信息的方法和渠道雖多，但由于循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)不足，導(dǎo)致其對(duì)臨床證據(jù)的可靠性判斷不足，使用證據(jù)的主觀能動(dòng)性差，更缺乏對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力［8］。即便是應(yīng)用較多的臨床指南，全科醫(yī)生也應(yīng)考慮其適用性，應(yīng)用指南時(shí)應(yīng)考慮臨床實(shí)際和患者個(gè)體情況進(jìn)而制定診療方案［3］。目前國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生應(yīng)用較多的搜索引擎、手機(jī)APP等［9］，雖獲取信息簡(jiǎn)單方便，但信息來(lái)源的可靠性仍有待商榷［10］。因此，全科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)信息意識(shí)和信息知識(shí)教育、科研能力、文獻(xiàn)信息檢索能力、證據(jù)評(píng)價(jià)能力。另一方面，由于國(guó)家鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體，要求以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成。三級(jí)甲等醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門(mén)診或是進(jìn)行教育培訓(xùn)等，全科醫(yī)生在遇到臨床問(wèn)題時(shí)，可以向?qū)诜龀值娜?jí)醫(yī)院專(zhuān)家咨詢(xún)，這也成為其獲取臨床證據(jù)的一個(gè)可靠渠道，而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家應(yīng)謹(jǐn)慎給出指導(dǎo)意見(jiàn)。

就社區(qū)醫(yī)院而言，管理層要力爭(zhēng)創(chuàng)造開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的條件，加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫(kù)購(gòu)買(mǎi)等硬件設(shè)備的建設(shè)，重視循證醫(yī)學(xué)在社區(qū)的推廣、應(yīng)用，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，保障全科醫(yī)生有一定時(shí)間補(bǔ)充新知識(shí)，提升臨床服務(wù)水平［11］。通過(guò)舉辦培訓(xùn)班等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、在職學(xué)歷教育，提高全科醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和實(shí)踐能力，尤其要加強(qiáng)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)學(xué)課程的實(shí)踐。在患者方面，有關(guān)部門(mén)應(yīng)正確引導(dǎo)社會(huì)輿論和媒體宣傳導(dǎo)向，加強(qiáng)居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度，提高全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能，加強(qiáng)醫(yī)患間的信任度。對(duì)于全科醫(yī)生自身而言，其對(duì)循證醫(yī)學(xué)的積極態(tài)度和循證思維的形成尤為重要，應(yīng)保持求知心，善于在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，不斷更新自身臨床知識(shí)，提高臨床診療能力。

作者貢獻(xiàn)：趙雪雪、路孝琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙雪雪、趙亞利、劉艷麗、魏云負(fù)責(zé)訪(fǎng)談資料收集；趙雪雪負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；趙亞利、路孝琴負(fù)責(zé)論文修訂；路孝琴負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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