王 超

“當(dāng)代中國的醫(yī)患沖突與矛盾已經(jīng)成為現(xiàn)實語境下階段性和‘特色性’的社會事件?！盵1]圍繞“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象，學(xué)者們從法學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域出發(fā)，探討了其現(xiàn)狀、成因與化解對策。伍德志（2013）[2]、申衛(wèi)星（2015）[3]等分析了我國現(xiàn)有醫(yī)事法律制度的缺漏，并從健全醫(yī)保制度、改革醫(yī)藥價格制度和醫(yī)師收入分配制度、建立解決醫(yī)療糾紛的多元化路徑等方面，提出了制度重構(gòu)方案。馬寧（2009）[4]、胡洪彬（2012）[5]等則從社會治理層面認(rèn)為，轉(zhuǎn)變醫(yī)患沖突治理模式，改進醫(yī)患糾紛的處理機制，培育發(fā)展中介組織等方式是化解醫(yī)患沖突的主要措施?？傮w而言，這些研究大都聚焦于醫(yī)患沖突的行為表現(xiàn)與糾紛化解機制，卻不同程度上忽視了醫(yī)患關(guān)系主體行為養(yǎng)成的教育環(huán)境。事實上，在“醫(yī)德迷失”、“醫(yī)患緊張”的背后隱現(xiàn)著醫(yī)學(xué)倫理教育的憂思，正是醫(yī)學(xué)倫理教育在育人與形塑社會教育功能上的雙重闕失誘發(fā)了醫(yī)患之間的矛盾對立。基于此，本文試圖探尋“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象背后的教育根源，剖析醫(yī)學(xué)倫理教育的現(xiàn)實困境，并提出有針對性的重構(gòu)與形塑方向。

一、“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象拷問醫(yī)學(xué)倫理教育的成效

醫(yī)患沖突是醫(yī)患雙方在診療護理過程中因認(rèn)識和理解分歧而產(chǎn)生的各類沖突。它是醫(yī)患關(guān)系失調(diào)與緊張的現(xiàn)實表現(xiàn)。近年來，隨著公立醫(yī)院市場化改革的全面推進，醫(yī)院的利益追求與公益價值承載之間的矛盾日益凸顯，隨之伴生的醫(yī)患矛盾與糾紛也大幅增加。有調(diào)查表明，從20世紀(jì)90年代始，我國醫(yī)療糾紛的數(shù)量就逐年以10%～20%的比例遞增，這些糾紛呈現(xiàn)出對立加劇、范圍擴大、處理難度增加、社會負面影響加大的特征[6]。醫(yī)患之間這種緊張關(guān)系如果不能及時化解，就容易激化為非理性的、具有暴力色彩和較強破壞性的攻擊行為。社會醫(yī)患沖突事件的此起彼伏，一方面反映了患者對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不滿態(tài)度，另一方面也大大挫傷了醫(yī)務(wù)工作者的積極性和工作熱情，使原本就處于緊張狀態(tài)的醫(yī)患關(guān)系進一步被撕裂，醫(yī)療活動的正常秩序被干擾、破壞。

“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象引發(fā)了社會各層面的關(guān)注。一些學(xué)者認(rèn)為，“體制與非體制原因相互交錯”、“直接沖突與間接沖突相互影響”、“理性沖突向非理性沖突轉(zhuǎn)化”、“群體性與個體性的不同表現(xiàn)”、“即發(fā)性與后發(fā)性”是中國社會醫(yī)患沖突的顯著特征[1]。從教育層面理解，“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象事實上也在拷問醫(yī)者的道德品質(zhì)，拷問醫(yī)學(xué)倫理教育的成效。正是醫(yī)學(xué)倫理教育在育人與形塑社會教育功能上的雙重闕失誘發(fā)了醫(yī)患之間的矛盾、對立。

1.醫(yī)學(xué)倫理教育在對醫(yī)者道德知識學(xué)習(xí)與道德判斷能力培養(yǎng)方面失效

醫(yī)學(xué)倫理教育的主要目標(biāo)在于：使醫(yī)者掌握與醫(yī)學(xué)相關(guān)的倫理知識，具備一定的道德選擇和判斷能力，能較好的應(yīng)對各種復(fù)雜問題。從實踐中頻發(fā)的“見死不救”、“天價醫(yī)療”、“醫(yī)藥回扣”等現(xiàn)象觀察，醫(yī)學(xué)倫理教育上述的教育目標(biāo)并未如期實現(xiàn)。

一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效提升醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德素養(yǎng)。通過醫(yī)學(xué)倫理教育，本應(yīng)使醫(yī)務(wù)工作者具備關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的基本范疇、原則、規(guī)范的一般知識，培養(yǎng)其高度的職業(yè)責(zé)任感和對患者深切的同情心。但現(xiàn)實情況卻是，醫(yī)務(wù)工作者對于被動的理論知識講授并不認(rèn)可，而“技術(shù)化的沖擊”與“利益與公益的矛盾”又使得醫(yī)學(xué)倫理教育在實踐中被社會性解構(gòu)。如此一來，醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范并未被內(nèi)化為醫(yī)者自身的道德要求，醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范很難真正約束醫(yī)者行為。實踐中，憑借信息優(yōu)勢地位，醫(yī)生很容易為了自身利益，突破道德乃至法律的底線，誘發(fā)過度醫(yī)療、收受紅包、無視患者醫(yī)療權(quán)利、侵犯病人權(quán)益等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張和沖突。

另一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效提升醫(yī)者道德判斷能力?！霸诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，僅僅憑借醫(yī)者自身的德性修養(yǎng)和對醫(yī)德規(guī)范的自覺遵守，已經(jīng)難以做出合適的臨床倫理決策?！盵7]因為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)的發(fā)達制造了一系列的生命倫理難題，化解這些問題需要專門的醫(yī)學(xué)倫理教育，以提升醫(yī)者的臨床判斷與選擇能力。而我國醫(yī)學(xué)倫理教育的致命弱點正在于，臨床的倫理決策能力教育未被重視?，F(xiàn)有教育只提供了一些處理醫(yī)療實踐中可能發(fā)生的倫理問題的知識，卻沒有使學(xué)生具備真正的道德選擇與判斷能力。事實上，面對錯綜復(fù)雜的醫(yī)療實踐倫理問題，醫(yī)者越來越難以把握和運用既有的醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)則作出判斷。在這種情況下，出現(xiàn)醫(yī)患之間在目標(biāo)、觀念、利益或行為期望等方面的分歧與矛盾就不足為奇，一些情況下的醫(yī)患沖突也因此而發(fā)生。

2.醫(yī)學(xué)倫理教育在形塑社會的教育功能上闕失

醫(yī)學(xué)倫理教育的意義不僅在于對醫(yī)者道德素養(yǎng)的培育，也在于通過醫(yī)學(xué)道德生活實踐使相應(yīng)的道德規(guī)范成為醫(yī)患、醫(yī)際、醫(yī)社間共同遵守的行為規(guī)則，使社會主體確認(rèn)和履踐各自的道德責(zé)任，進而實現(xiàn)教育形塑社會的功能。然而，由于受到諸多因素的影響，醫(yī)學(xué)倫理教育服務(wù)社會功能發(fā)揮并不順暢，醫(yī)患、醫(yī)社之間的不信任，醫(yī)際間的不合作成為醫(yī)學(xué)倫理教育社會功能喪失的表征。

首先，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效促進醫(yī)社間信任關(guān)系的形成。醫(yī)社間各項活動的開展、良好關(guān)系的構(gòu)建取決于相互的合作和信任，而構(gòu)建這種信任關(guān)系離不開醫(yī)學(xué)倫理教育社會功能的發(fā)揮。因為，醫(yī)學(xué)倫理教育以塑造具有高尚職業(yè)道德的醫(yī)者為起點，通過醫(yī)者持續(xù)的醫(yī)療道德實踐來贏得患者、公眾和社會的信任和支持，進而產(chǎn)生和諧的醫(yī)患關(guān)系。一旦醫(yī)學(xué)倫理教育對醫(yī)者的道德規(guī)訓(xùn)不能取得較好的效果，就會產(chǎn)生一連串負面反應(yīng)。先是醫(yī)者行為的失范，接著是患者的非理性行動，再然后是社會對醫(yī)療活動整體的負面評價，而這一系列行為的結(jié)果必然會影響到醫(yī)患關(guān)系，使原本和諧的雙方走向?qū)α⑴c沖突。事實上，在愈演愈烈的“醫(yī)患沖突”背后，凸顯的已不僅僅是社會轉(zhuǎn)型時期錯綜復(fù)雜的利益糾葛和社會矛盾，更是社會信任和道德粘合力的闕失，是醫(yī)學(xué)倫理教育對醫(yī)社間信任關(guān)系塑造的失敗。

其次，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效推動相關(guān)主體確認(rèn)和履踐其道德責(zé)任。對醫(yī)者而言，道德責(zé)任要求其承擔(dān)起職業(yè)所賦予的救死扶傷、診治病患的責(zé)任和義務(wù)，并在臨床醫(yī)療實踐中，遵循相應(yīng)醫(yī)療道德規(guī)范。在醫(yī)學(xué)倫理教育形塑社會過程中，道德責(zé)任處于重要地位。一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育通過培養(yǎng)具有高尚醫(yī)德的醫(yī)務(wù)人員，強化其高度的職業(yè)責(zé)任感，制定系統(tǒng)完整的職業(yè)道德規(guī)范和準(zhǔn)則，約束醫(yī)務(wù)人員行為，使其嚴(yán)格遵守職業(yè)規(guī)范；另一方面，通過醫(yī)學(xué)道德實踐，在醫(yī)患、醫(yī)際、醫(yī)社間形成共同遵循的道德規(guī)范，明確相關(guān)主體權(quán)利、義務(wù)邊界，保障各自正當(dāng)利益的實現(xiàn)。如果相關(guān)主體在醫(yī)療實踐中有道德規(guī)范而不遵循，不履行道德義務(wù)卻沒有接受應(yīng)有的懲罰，就容易導(dǎo)致相關(guān)主體忽視道德規(guī)范的約束作用，屢屢突破道德底線，引發(fā)利益的失衡與沖突，進而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。

二、“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象折射出醫(yī)學(xué)倫理教育之不足

醫(yī)學(xué)倫理教育之所以失效，一方面當(dāng)然是“因為社會轉(zhuǎn)型時期的道德失范，使既有的道德教育內(nèi)容受到現(xiàn)實行為方式與觀念的沖擊”[8]，另一方面則反映出醫(yī)學(xué)倫理教育本身存在的結(jié)構(gòu)性問題。正是在教育定位、教學(xué)模式、課程設(shè)置、教育方法和手段等方面存在諸多缺漏，才導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理教育在育人與形塑社會功能上的雙重失效，進而影響和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

1.“尷尬”的教育定位與關(guān)系的“錯置”

在我國，醫(yī)學(xué)倫理教育的尷尬處境在于，被定義為一門非醫(yī)學(xué)專業(yè)的外圍課程，而醫(yī)患關(guān)系則作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的一個知識點被講授。這意味著，在龐雜的醫(yī)學(xué)教育體系中，醫(yī)患關(guān)系教育和醫(yī)學(xué)倫理教育總體上處于邊緣化狀態(tài)，與其他醫(yī)學(xué)教育課程不是相互融合關(guān)系，而是平行關(guān)系。這種關(guān)系定位，一方面在醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)部，形成了關(guān)于“醫(yī)患”、“醫(yī)際”和“醫(yī)社”關(guān)系的分立，使本應(yīng)居于基礎(chǔ)地位的“醫(yī)患”倫理關(guān)系化約為醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系多種形態(tài)的一種，事實上消解了其關(guān)鍵作用。另一方面，在醫(yī)學(xué)教育體系內(nèi)部，這種平行關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理教育與其他人文課程，人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育之間發(fā)生知識“斷裂”，醫(yī)學(xué)倫理教育被“碎片化”處理。

顯然，在“尷尬”的教育定位背后是醫(yī)學(xué)教育內(nèi)部學(xué)科結(jié)構(gòu)關(guān)系的“錯置”。醫(yī)患倫理關(guān)系教育不應(yīng)只是作為一章的教學(xué)內(nèi)容被講授，不應(yīng)被包含于單一的理論課程，而應(yīng)作為一種貫穿于醫(yī)學(xué)教育始終，與醫(yī)者價值觀念、思維特征、行為方式息息相關(guān)的核心要素被融入。因為，“醫(yī)學(xué)并不是一個純凈清晰的專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，而是包含著醫(yī)學(xué)所涉及的科學(xué)知識、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、倫理價值、社會經(jīng)濟等諸多因素的混合體”[9]。進言之，醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)性學(xué)科相較，最大的特征在于，基于“以患者為中心”的人文與科技要素的融合。醫(yī)學(xué)教育的基本要求也應(yīng)當(dāng)是，將醫(yī)學(xué)的倫理精神嵌入到整個教育過程中，將和諧醫(yī)患倫理關(guān)系的構(gòu)建置于醫(yī)學(xué)人文教育和專業(yè)教育的各個環(huán)節(jié)。

2.教育“知識化”傾向與能力教育的偏廢

教育“知識化”傾向是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理教育的一個顯著特征。在這種注重認(rèn)知發(fā)展的教育模式下，知識被視為道德養(yǎng)成的基礎(chǔ)和必要前提，醫(yī)學(xué)倫理教育以知識教學(xué)為基礎(chǔ)。醫(yī)患關(guān)系倫理教育的主題圍繞著醫(yī)患關(guān)系的道德基礎(chǔ)、權(quán)利與義務(wù)、患者知情同意權(quán)、醫(yī)生的責(zé)任和特殊干涉權(quán)等方面的知識內(nèi)容漸次展開，通過對已有的倫理學(xué)范疇、原則、理論的講授使學(xué)生獲得一種確定的倫理價值觀，再通過課程考核展開教育效果的評價。而事實上，醫(yī)患倫理關(guān)系教育并不只是簡單的知識傳授，已有的醫(yī)患倫理知識體系也不能完全適應(yīng)社會發(fā)展的需要。阿爾伯特·約恩森曾經(jīng)指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理教育存在的困境包括：醫(yī)學(xué)倫理思想源遠流長，但是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，無法為解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理問題提供有力支持；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高新科技的使用，產(chǎn)生了新的倫理難題，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展提出挑戰(zhàn)；隨著社會的發(fā)展進步，醫(yī)學(xué)中的倫理社會問題已經(jīng)納入了公眾的視野，并引發(fā)了公眾的爭議，從而對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展提出了更高的要求[9]。因此，隨著時代的躍遷，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理教育知識體系變得越來越不適應(yīng)這個變化的世界，圍繞這些知識內(nèi)容展開教育、教學(xué)，其效果將大打折扣。

同時，道德教育的“知識化”傾向也不利于醫(yī)者道德能力的培養(yǎng)。應(yīng)當(dāng)指出的是，道德教育的關(guān)鍵并不是知識識記能力的考察，而是醫(yī)者道德判斷、選擇能力的提升。因為，“道德教育的目的是發(fā)展學(xué)生那些做出合理的、理智的決定并根據(jù)它們來行動所必需的能力”[10]，醫(yī)學(xué)倫理教育“就是要在評價過程和思維過程中訓(xùn)練學(xué)生就價值問題進行獨立思考的能力”[11]。過分的“知識化”傾向容易割裂知識教育與能力教育之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，使道德認(rèn)知的發(fā)展脫離人的情感、意志和行為習(xí)慣，影響醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的內(nèi)化教育效果，進而使醫(yī)者在面對具體的醫(yī)學(xué)倫理問題時進退失據(jù)，缺乏應(yīng)有的道德選擇和判斷能力。

3.理論課程設(shè)置不合理與實踐課程流于形式

由于醫(yī)學(xué)倫理教育以知識講授的形式展開，因此，理論課程教學(xué)內(nèi)容的合理性、課程設(shè)計的科學(xué)性在一定程度上決定了醫(yī)學(xué)倫理教育的成效。2008年，教育部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》（試行）規(guī)定，應(yīng)開設(shè)“行為科學(xué)、人文社會科學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程”。從實施現(xiàn)狀看，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一般作為選修課在醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育階段開設(shè)，大約30學(xué)時。這種課程設(shè)計存在的主要問題在于，一方面，課程結(jié)構(gòu)間缺乏橫向聯(lián)系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程與其他人文課程，人文課程與專業(yè)課程之間沒有建立起內(nèi)在聯(lián)系，醫(yī)學(xué)倫理教育并未融入到醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的每個環(huán)節(jié)，也未很好地與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程相銜接；另一方面，課程結(jié)構(gòu)間也缺乏縱向聯(lián)系。醫(yī)學(xué)倫理教育并未隨著學(xué)習(xí)的深入，在不同學(xué)期設(shè)置不同的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，形成知識坡度，使教育呈現(xiàn)由易到難的過程。

此外，醫(yī)學(xué)倫理教育常常與臨床見習(xí)、實習(xí)的教育實踐相脫節(jié)。雖然在臨床見習(xí)、實習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生與病人實質(zhì)性接觸機會不斷增加，更加需要適宜的醫(yī)患溝通教育，促進醫(yī)患之間認(rèn)識互動、情感互動和行為互動。但現(xiàn)實情況卻是，在本科教學(xué)計劃中，臨床見習(xí)、實習(xí)階段并沒有開設(shè)后續(xù)的醫(yī)學(xué)倫理課程。換言之，在長達兩年的實踐教學(xué)環(huán)節(jié)中，醫(yī)學(xué)生的主要任務(wù)是臨床技能知識的學(xué)習(xí)，而醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)并沒有隨著實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的展開而進一步深化，基礎(chǔ)教育階段接觸的醫(yī)學(xué)倫理知識不是被遺忘就是被淡化。同時，非課程形式的“隱性”教育效果也不盡如人意。帶教老師傳授的更多的是醫(yī)療技術(shù)層面的問題，而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容則需要醫(yī)學(xué)生自我的觀察和摸索。一旦這種自我學(xué)習(xí)，被醫(yī)院市場化的氛圍所侵蝕，就容易導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的思想觀念和行為背離應(yīng)有的職業(yè)道德要求，為以后的種種違規(guī)、失范行為埋下隱患。

4.教育方法單一與教學(xué)關(guān)系的失衡

從教育方法看，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理教育主要通過課堂教學(xué)的方式進行。在這種方式下，一邊是教師的講授、演示與提問，另一面是學(xué)生的聽課、觀看與回答。教師主要通過講授法、問答法、演示法對知識重點進行講解，較少創(chuàng)設(shè)問題情境啟發(fā)學(xué)生自主思考。這種教育方法的不足之處在于，一方面，它主要采用理論講授方法，通過直接的問答式教學(xué)、說理、獎懲等方式展開教學(xué)，而很少運用諸如啟發(fā)式教學(xué)、案例分析式教學(xué)、討論式教學(xué)、情景模擬式教學(xué)、溝通式教學(xué)等實踐性較強的教學(xué)方法，從而削弱了教學(xué)的效果；另一方面，醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)原理、價值、規(guī)范被作為一種固有的正確觀念進行講授，缺乏對道德規(guī)范本身的批判性反思，也缺乏聯(lián)系具體情境對道德規(guī)范的沖突適用、選擇判斷的討論。這樣一來，受教育者獲得最多的只是被傳授的一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范疇、原則和理論，而這些醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范如何運用，如何由他律轉(zhuǎn)化為道德自律就成為懸而未決的問題。

事實上，這種教育方式背后隱含著教育者與被教育者之間在知識傳授上的不平等關(guān)系。在現(xiàn)實的醫(yī)學(xué)倫理教育過程中，居于主導(dǎo)、核心地位的是教師，處于附屬、受支配地位的是學(xué)生。這樣一種教育關(guān)系忽視了受教育者的道德主體性，試圖以片面的外部道德知識傳授作為促進受教育者發(fā)展的根本動因，而不考慮受教育者的主觀道德需要。因此，這種教育關(guān)系實質(zhì)上是一種失衡的教育關(guān)系。它無視受教育者的興趣和需要，也無視現(xiàn)實的社會生活，在很大程度上禁錮了受教育者的思想，窒息了其自主性和創(chuàng)造性。所以，從本質(zhì)上講，這種教育方式背離了以“學(xué)生為中心”、“自主學(xué)習(xí)”的教育理念，影響了醫(yī)學(xué)倫理教育的實施效果。

三、從醫(yī)患沖突到醫(yī)患和諧：醫(yī)學(xué)倫理教育的重構(gòu)

化解“醫(yī)患沖突”不僅需要相關(guān)管理制度、政府投入、社會保障、法律適用等社會層面體制機制的完善，也需要從醫(yī)患關(guān)系主體行為養(yǎng)成的教育環(huán)境入手，有針對性地提出醫(yī)學(xué)倫理教育的革新方案，通過醫(yī)學(xué)倫理教育的再定位、教育模式的轉(zhuǎn)換、課程設(shè)計的合理化以及教育方法的創(chuàng)新，提升醫(yī)學(xué)倫理教育質(zhì)量，推動和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。

1.從邊緣到基礎(chǔ)：醫(yī)學(xué)倫理教育的再定位

將和諧醫(yī)患倫理關(guān)系的構(gòu)建置于醫(yī)學(xué)人文教育和專業(yè)教育的各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)基于“以患者為中心”的人文與科技要素的融合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的基本趨向。這一特征回應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育的社會屬性，目的是通過調(diào)整教育的定位，使原本邊緣化的醫(yī)學(xué)倫理教育回歸到其應(yīng)有的基礎(chǔ)地位，進而增進學(xué)生的價值觀、社會觀和醫(yī)療實踐所必需的醫(yī)患溝通技能。依照這樣的思路，在對醫(yī)學(xué)倫理教育重新定位過程中，應(yīng)考慮幾個方面的因素：首先，清晰的認(rèn)識醫(yī)學(xué)倫理教育的基礎(chǔ)地位。這種基礎(chǔ)地位一方面表現(xiàn)為，醫(yī)學(xué)倫理教育是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要組成部分，另一方面也顯明，以醫(yī)學(xué)倫理為代表的人文教育構(gòu)筑了醫(yī)學(xué)教育的文化根基。應(yīng)當(dāng)指出的是，如果醫(yī)學(xué)教育在功利原則引導(dǎo)下，忽視了對人本身的關(guān)注，忽視了對醫(yī)者職業(yè)道德和精神品質(zhì)的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教育的實質(zhì)就會被抽離，從樹人的過程蛻變?yōu)橐环N技術(shù)性的工具。因此，“讓人文中的道德力量回歸醫(yī)學(xué)”[12]，使處在方向迷茫狀態(tài)下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠堅持應(yīng)有的發(fā)展方向，在醫(yī)學(xué)倫理限制與助推雙重作用下，讓道德這種寓含于醫(yī)學(xué)中的要素不再游離于醫(yī)學(xué)之外，就具有深遠意義。其次，從邊緣化狀態(tài)到基礎(chǔ)地位，應(yīng)調(diào)整醫(yī)學(xué)教育內(nèi)部學(xué)科結(jié)構(gòu)關(guān)系。醫(yī)患倫理關(guān)系不應(yīng)被狹隘地理解為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個知識點，也不應(yīng)只是醫(yī)學(xué)教育中一個較小的知識單元，而應(yīng)作為核心主題連接起醫(yī)患、醫(yī)際與醫(yī)社，并作為一種基礎(chǔ)關(guān)系滲透到其他人文教育和專業(yè)教育的各個方面。因為，基礎(chǔ)教育與專業(yè)教育之間“相通相融則利，相割相離則弊”?！跋嗤ㄏ嗳趧t‘育人’，相割相離則‘制器’”[13]。所以，在醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)倫理教育基礎(chǔ)地位的發(fā)揮仰賴于多層次的融合，通過相互滲透始能發(fā)揮其基礎(chǔ)教育功效。

2.從知識到能力：醫(yī)學(xué)倫理教育模式的轉(zhuǎn)換

醫(yī)學(xué)倫理教育不應(yīng)停留在“倫理學(xué)概念和哲學(xué)分析當(dāng)中”，而應(yīng)將目光投向“醫(yī)學(xué)活動發(fā)生的現(xiàn)實情景”[9]，通過面向?qū)嵺`的能力教育，提升醫(yī)學(xué)倫理教育的“社會相關(guān)性”（EducationalSocialRelevance）。推動醫(yī)學(xué)倫理教育模式從知識教育向能力教育轉(zhuǎn)換，應(yīng)注重以下幾個方面：首先，依據(jù)醫(yī)學(xué)職業(yè)需要，設(shè)定以能力提升為指向的教育目標(biāo)。這些目標(biāo)包括與病人及其家屬進行交流的能力，與醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力，用法律保護病人和自身權(quán)益的能力等等。這些目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)貼近醫(yī)學(xué)實踐，關(guān)注“醫(yī)療活動本身”，從能否勝任醫(yī)務(wù)工作的職業(yè)能力培養(yǎng)著手。其次，以行動主義為導(dǎo)向進行課程開發(fā)。更加關(guān)注“日常倫理學(xué)”面向，圍繞病人知情同意程序、適宜的醫(yī)患溝通教育、醫(yī)療事故的處置等內(nèi)容規(guī)劃核心模塊，探討醫(yī)療實踐中遇到的現(xiàn)實倫理問題。再者，依據(jù)實際操作或相關(guān)可以證明學(xué)習(xí)成果的證據(jù)，評估醫(yī)學(xué)倫理教育成效。除了傳統(tǒng)的課堂測試和筆試以外，更多的以具有可操作性的實踐問題的解決來測定學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，判斷預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)是否實現(xiàn)。

3.從斷裂到融合：醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置的合理化

現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置存在橫向與縱向的斷裂。這種斷裂不僅阻隔了醫(yī)學(xué)倫理教育與其他人文教育、專業(yè)教育之間的內(nèi)在連接，也割裂了理論教學(xué)與臨床實踐，學(xué)校教育與繼續(xù)教育階段之間的整體性關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置的合理化需要彌合這種裂縫，推動其走向融合。

首先，圍繞醫(yī)患倫理關(guān)系內(nèi)容，重新規(guī)劃醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的內(nèi)容、順序、過程。重點圍繞醫(yī)患交往過程、醫(yī)患互動關(guān)系、醫(yī)患間權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)、醫(yī)患糾紛處理的倫理守則等展開課程設(shè)計，圍繞知情同意、自主、不傷害，最優(yōu)化的醫(yī)學(xué)倫理原則在醫(yī)療實踐中的適用展開示例分析。

其次，打破學(xué)科界線，推動醫(yī)學(xué)倫理教育與其他人文教育、專業(yè)教育之間的橫向融合。在醫(yī)學(xué)人文教育體系內(nèi)部，應(yīng)擺脫醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、思想道德修養(yǎng)、行為科學(xué)之間固有的學(xué)科束縛，圍繞與醫(yī)療實踐相關(guān)的人文議題而不是寬泛的道德修養(yǎng)問題，采用跨學(xué)科領(lǐng)域的方法展開課程設(shè)計，促使學(xué)生和教師去探討醫(yī)學(xué)知識的人文與社會意義；在醫(yī)學(xué)人文教育與專業(yè)教育之間，借鑒吸收域外國家做法，將人文和社會科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容融入醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中。通過在醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程中穿插講授倫理學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)交談、醫(yī)學(xué)人文學(xué)、社會學(xué)等人文知識，使基礎(chǔ)臨床知識、社會科學(xué)、行為科學(xué)與臨床實踐在學(xué)習(xí)過程中緊密結(jié)合。此外，還可以通過開設(shè)綜合課程的方式，實現(xiàn)人文教育與專業(yè)教育之間的銜接?？梢砸蟾鏖T課程在某些內(nèi)容上組織共同的教學(xué)單元，也可以圍繞某一主題，將學(xué)科課程與活動課程結(jié)合起來，還可以突破傳統(tǒng)的文理界限，根據(jù)醫(yī)療實踐的需要開設(shè)新的綜合課程。

再者，推動理論教學(xué)與臨床實踐，學(xué)校教育與繼續(xù)教育階段之間的縱向整合。以醫(yī)患關(guān)系為核心的醫(yī)學(xué)倫理教育不應(yīng)以一門課程的終結(jié)而終結(jié)，而應(yīng)延伸到見習(xí)、實習(xí)環(huán)節(jié)以及畢業(yè)后的繼續(xù)教育階段，形成包括啟蒙教育、理論教學(xué)、臨床見習(xí)、實習(xí)教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的多階段、終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)倫理教育體系。問題的關(guān)鍵在于，如何將醫(yī)患關(guān)系的道德規(guī)束融入各個臨床實踐與繼續(xù)教育環(huán)節(jié)。可行的作法是，在臨床見習(xí)、實習(xí)小課堂中增加醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)容，通過實踐案例分析，提高解決實際問題的能力；通過臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)倫理查房等手段，在對話溝通中，促進患者參與與醫(yī)患共同決策，推動醫(yī)患間認(rèn)識互動、情感互動和行為互動；通過帶教老師的言傳身教和臨床見習(xí)、實習(xí)環(huán)節(jié)的耳濡目染、涵育熏陶和親身體驗，使學(xué)生在潛移默化中形成良好的醫(yī)德行為習(xí)慣。此外，在課程設(shè)置時，還應(yīng)特別注重課程結(jié)構(gòu)間的縱向聯(lián)系。在低年級與高年級、學(xué)校教育與繼續(xù)教育階段依據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)任務(wù)，開設(shè)不同內(nèi)容的課程，以形成知識坡度，體現(xiàn)循序漸進的教育規(guī)律。

4.從被動到主動：醫(yī)學(xué)倫理教育方法的革新

“以人為本”的醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)當(dāng)是以“學(xué)生為中心”和以學(xué)生的“自主學(xué)習(xí)”為特征的教育形式。它要求充分尊重受教育者的主體性，通過創(chuàng)設(shè)與現(xiàn)實相近的教學(xué)情境，激發(fā)和增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使其從被動接受向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。這需要從以下幾個方面入手：

首先，從以教為主向以學(xué)為主轉(zhuǎn)變。在現(xiàn)代教育理念下，教師的核心任務(wù)已經(jīng)由過去講授知識轉(zhuǎn)向創(chuàng)設(shè)問題情境，由教學(xué)的掌控者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的激發(fā)者、促進者和推動者。這一變化引發(fā)了教學(xué)關(guān)系中教師與學(xué)生地位的改變——從以教師為中心轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心（students-centered）。醫(yī)學(xué)倫理教育顯然應(yīng)該適應(yīng)這樣一種變化，使錯置的“教”、“學(xué)”關(guān)系恢復(fù)至以學(xué)生為中心，并據(jù)此展開教育模式的轉(zhuǎn)換和教育方法的創(chuàng)新。

其次，從單一理論講授方法到啟發(fā)式教學(xué)?？梢越梃b吸收域外國家和地區(qū)的經(jīng)驗，以小組的形式展開研討式教學(xué)，通過臨床實踐案例與基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-basedLearning）激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。例如，哈佛大學(xué)、加州大學(xué)等學(xué)校醫(yī)學(xué)院在進行醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)時，已經(jīng)開始大幅縮減知識講授的課時，替之以課堂討論式教學(xué)。通過討論，形成一種自由開放、暢所欲言、平等交流的氛圍，使學(xué)生充分表達自我觀點、交流思想，促使師生一起嘗試解釋一些有爭議的醫(yī)學(xué)倫理問題，取得了較好的教學(xué)效果[14]。因此，推廣引導(dǎo)式、問題式、交互式等教學(xué)模式的應(yīng)用，推進案例教學(xué)法、醫(yī)學(xué)倫理難題討論、醫(yī)患角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化病人等方法進入課堂，將增強學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理知識的理解、內(nèi)化和踐行，提升其分析、解決實際問題的能力。

再者，引入現(xiàn)代教育技術(shù)，推動教育方法革新。現(xiàn)代教育技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)倫理教育方法的革新創(chuàng)造了條件。隨著多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，E—learning手段、Moccs技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理教育從內(nèi)容到形式都將發(fā)生質(zhì)的變化。醫(yī)學(xué)倫理教育革新應(yīng)積極吸收這些技術(shù)成果，將其應(yīng)用到教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。

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