張守麗 高運(yùn)申 樊曉麗

北京博大司法鑒定所，北京 100052

一、案例

(一)簡要案情

鄧某，男，1984年10月出生，2017年5月12日從房頂摔下受傷。現(xiàn)委托我所對其進(jìn)行傷殘等級鑒定。

(二)病史摘要

2017年5月12日病歷摘要：主訴：外傷后1個半小時。腹部CT示脾破裂、腎臟損傷不除外。體格檢查：腹肌緊張，壓痛，左側(cè)明顯，反跳痛弱陽性。左側(cè)腎臟叩擊痛(+)，右側(cè)無叩擊痛，移動性濁音陰性。初步診斷：1.失血性休克；2.多發(fā)傷：脾破裂、腎挫裂傷。臨床行介入治療，介入診療報告：介入檢查名稱：急診經(jīng)導(dǎo)管做選擇性腹腔動脈-脾動脈、腸系膜上動脈、左腎動脈、左側(cè)第3-4腰動脈、左側(cè)髂內(nèi)動脈造影，經(jīng)導(dǎo)管做DSA下超選擇性脾動脈、左腎動脈、左側(cè)第3-4腰動脈栓塞術(shù)。術(shù)前診斷：車禍多發(fā)傷；脾破裂；左腎出血。結(jié)論：脾臟、左腎輪廓不完整，分支迂曲不規(guī)則，符合脾臟、左腎損傷。在介入放射科導(dǎo)管室急診做DSA下超選擇性脾動脈、左腎動脈、左側(cè)第3-4腰動脈栓塞術(shù)(明膠海綿、微鋼圈)。

2017年5月15日住院治療，?？茩z查：腹平坦，上腹壓痛，中度肌緊張和反跳痛弱陽性。脾區(qū)叩擊痛陽性，腎臟無叩擊痛。(2017-5-12)腹部超聲：左腎區(qū)不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，考慮腎挫裂傷；脾實(shí)質(zhì)回聲欠均，考慮外傷后改變；腹腔積液。(2017-5-21)超聲印象：脾臟實(shí)質(zhì)回聲不均勻，考慮脾臟破裂后改變；右腎輕度積水；左腎異常所見，考慮左腎破裂；雙腎周混回聲區(qū)，考慮腹膜后出血、腹腔積液。(2017-5-26)腹部CT平掃+增強(qiáng)：1.脾臟、左腎挫裂傷并腎周血腫及積液，左腎動脈及脾動脈栓塞術(shù)后改變，左腎彌漫梗死性改變；右側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張積水。出院診斷：1、高處墜落傷：左腎破裂、脾破裂；2、左腎動脈、脾動脈介入栓塞術(shù)后。

2017年7月19日中國人民解放軍總醫(yī)院CT檢查報告單載：脾臟、左腎挫裂傷治療術(shù)后，左腎區(qū)囊狀低密度影較前略有縮小。左腎動脈及脾動脈栓塞術(shù)后改變，脾臟梗死較前相仿。

(三)法醫(yī)學(xué)鑒定

1.法醫(yī)臨床學(xué)查體

步行入室，一般情況可，神志清楚，對答切題，查體合作。腹平軟，壓痛、反跳痛(±)，左腎區(qū)叩擊痛(±)，肝脾肋下未及。

2.法醫(yī)閱片

2017-5-12 腹部CT示：腹腔積液，脾臟密度不均勻，可見斑片狀稍低密度影，左腎體積增大，密度不均勻，包膜下可見半月形混雜密度影，提示脾挫裂傷、左腎挫裂傷伴包膜下血腫。

2017-7-14 腹部CT：脾臟、左腎挫裂傷左腎動脈及脾動脈栓塞術(shù)后改變，左腎彌漫性梗死改變，左腎包膜下囊腫形成。

二、討論

在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)療實(shí)踐中，各種微創(chuàng)手術(shù)或非手術(shù)方法越來越受到醫(yī)患各方的歡迎，在脾臟和腎臟損傷的治療中也不例外。例如，臨床上可以采取栓塞的方式治療脾、腎等臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。經(jīng)栓塞后，可以導(dǎo)致脾臟或傷側(cè)腎臟缺乏血供，脾、腎組織全部或者部分梗死而失去功能。對于此類情況，可以視為脾臟或者腎臟切除或者部分切除，并比照相應(yīng)條款評定傷殘等級。關(guān)鍵是需要準(zhǔn)確界定脾臟和腎臟組織功能喪失的具體情況，可以通過血常規(guī)、腎功能檢查、測定腎小球?yàn)V過率(GFR)、B超、CT、MRI及放射性核素等檢查來確定。

脾臟損傷根據(jù)病因的不同，可分為外傷性脾損傷、醫(yī)源性脾損傷和自發(fā)性脾損傷三類，其中85%以上的脾臟損傷由外傷引起，醫(yī)源性脾損傷和自發(fā)性脾臟損傷不足15%。治療方法：(一)脾切除術(shù)：適用于大量傷員、脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條件和技術(shù)不允許作細(xì)致的脾臟修補(bǔ)術(shù)時。缺點(diǎn)：近年來研究發(fā)現(xiàn)，脾切除術(shù)后傷員免疫功能低下，會終身增加對嚴(yán)重感染的易感性，易發(fā)生急性暴發(fā)性敗血癥和腦膜炎。嬰幼兒脾切除術(shù)后更易發(fā)生感染性并發(fā)癥。(二)脾臟修補(bǔ)術(shù)：適用于脾裂傷，創(chuàng)面較整齊者。手術(shù)要求細(xì)致，止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止內(nèi)出血。(三)部分脾切除術(shù)：適用于脾的一端破裂者。(四)脾臟移植術(shù)：對粉碎性脾破裂切除后，將切除的脾臟切成薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)或腹膜后肌肉內(nèi)。(五)近年來的栓塞等微創(chuàng)手術(shù)等為脾臟破裂的治療開辟了新的途徑，具有廣闊的發(fā)展前景。

腎外傷是腹部外傷的一種，腎外傷依據(jù)外傷程度分為挫傷、挫裂傷、裂傷、碎裂傷、腎蒂血管損傷等。腎外傷后介入血管栓塞術(shù)是應(yīng)對裂傷有活動性出血的重要手段。腎動脈栓塞術(shù)是通過經(jīng)皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質(zhì)如明膠海綿等，使腎動脈或其分支閉塞的治療方法，對于腎外傷所致的嚴(yán)重出血可以達(dá)到止血目的，對腎外傷而言，有效止血比保存損傷部分的腎臟功能更重要。

本例被鑒定人鄧某脾破裂，臨床行脾動脈介入栓塞術(shù)等治療，2017年7月19日CT示脾臟梗死較前相仿，依據(jù)目前情況，尚沒有充分的證據(jù)顯示被鑒定人脾臟存在廣泛性梗死，也缺少脾臟功能明顯異常的臨床資料可以證實(shí)，本所分析認(rèn)為，不宜依據(jù)脾切除或脾臟部分切除評定傷殘等級，但其脾動脈介入栓塞術(shù)可以視為脾臟修補(bǔ)術(shù)，依據(jù)兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)附則6.1、附錄A.10并比照5.10.4.2)“肝、脾或者胰腺修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定，評定其為人體損傷致殘程度十級殘疾。

被鑒定人鄧某左腎破裂，臨床行左腎動脈介入栓塞術(shù)等治療，經(jīng)栓塞后，可以導(dǎo)致傷側(cè)腎臟缺乏血供，腎組織全部或者部分梗死而失去功能，2017年5月26日腹部增強(qiáng)CT示左腎彌漫梗死性改變，說明被鑒定人左腎梗死的范圍較大，呈彌漫性梗死。對于此類情況，可以視為腎臟部分切除，并比照相應(yīng)條款評定傷殘等級。如果傷側(cè)腎臟經(jīng)腎動脈介入栓塞術(shù)等治療后出現(xiàn)完全梗死，也可以視為腎臟完全切除，屆時可以依據(jù)相應(yīng)條款進(jìn)行評定。因?yàn)槟I臟是雙器官，一側(cè)腎臟功能下降甚至完全失去功能或切除，另一側(cè)腎臟可以代償，所以，被鑒定人目前的臨床檢查尚未發(fā)現(xiàn)有腎功能明顯損害的證據(jù)。結(jié)合被鑒定人損傷及目前情況，依據(jù)兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)附則6.1、附錄A.9并比照5.9.4.4)“一側(cè)腎部分切除術(shù)后”之規(guī)定，評定其為人體損傷致殘程度九級殘疾。

[1]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.3.

[2]司法部、最高院.人體損傷致殘程度分級適用指南[M].北京：法律出版社，2016.8.