周群敏

（廣西欽州市婦幼保健院婦產科，廣西 欽州 535000）

前置胎盤是妊娠晚期產科出血的主要原因，兇險型前置胎盤（PPP）為剖宮產后再次妊娠的前置胎盤者，是產科出血中最兇險、極危重的合并癥。近年來，隨著剖宮產患者的增多，及二胎政策的開放，PPP發(fā)生率也逐步上升，PPP并發(fā)胎盤植入占50%[1]，可導致嚴重的產科出血、休克及DIC等，且增加子宮切除概率，嚴重威脅母兒生命。本研究回顧性分析我院57例PPP患者的臨床資料，探究其圍手術期處理措施，具體方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2017年7月在我院產科收治兇險型前置胎盤患者57例，診斷方法以產前B超檢查或核磁共振成像（MRI）及術中所見統(tǒng)一確診。年齡23～37歲，平均年齡（30.35±2.23）歲；既往剖宮產1～3次，平均（1.87±0.66）次；距離前次剖宮產時間4～10年；孕周32～37周，平均分娩孕周（34.71±5.36）周。其中33例（57.89%）患者發(fā)生了產前陰道出血，其中8例（14.04%）發(fā)生了產前大出血；21例（36.84%）患者合并胎盤植入；42例（73.68%）患者合并輕度貧血。

1.2 方法：①彩色多普勒超聲明確診斷，孕婦既往有剖宮產史，此次為前置胎盤型妊娠，而且胎盤覆蓋原子宮切口瘢痕，附著在子宮下段。和家屬有效溝通，簽署知情同意書。②26例患者接受了期待療法。③其余31例給予剖宮產手術，8例發(fā)生了術前大出血進行了急診剖宮產術，57例患者都通過剖宮產手術終止妊娠，術前充分準備，建立靜脈通道，麻醉配合進行了中心靜脈置管，備足血源。④擇期手術患者行介入治療，行傳統(tǒng)剖宮產術，選擇胎盤較薄地方為切口。⑤胎兒娩出后，立即注射縮宮素，剝離胎盤，術中積極止血，及時輸血治療，采用宮動脈結扎等保守性手術方法。⑥對于出血量多、子宮收縮差、胎盤不能剝離、保守治療無效患者，立即行子宮切除術。術后可轉重癥監(jiān)護室治療[2]。術中出血不止行子宮切除的4例患者，其余手術中行子宮動脈或髂內動脈結扎及宮腔球囊填塞等保守治療以保留子宮。

1.3 觀察指標與評價標準：統(tǒng)計子宮切除、產后總出血量、輸血例數及新生兒結局等情況。出血量的計算：容積法＋稱重法，即負壓瓶采集到的液體+滲血紗布所稱的重量-羊水量。

2 結 果

2.1 圍手術期情況：57例患者均以剖宮產結束妊娠。其中4例由于術中出血不止，進行了子宮全切除，38例術中出血超過500 mL，19例超過2000 mL，4例發(fā)生了出血性休克，51例患者給予輸血治療，輸血量平均（1347±73）mL，9例患者發(fā)生產后感染，所有患者均痊愈出院。

2.2 圍生兒結局：3例新生兒由于孕周較小未存活，其余新生兒預后較好。

3 討 論

3.1 臨床特點

3.1.1 多次流產、剖宮產、引產等操作損傷子宮內膜，切口瘢痕愈合不良，易使絨毛或胎盤組織侵入甚至穿透肌層與漿膜層，形成胎盤植入，操作次數越多，發(fā)生PPP伴胎盤植入的概率越大。

3.1.2 不孕治療史、高齡孕婦等均易發(fā)中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入。

3.1.3 剖宮產子宮切口位置較高，受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，易在子宮瘢痕處著床，從而形成PPP[3]。因此，剖宮產術后再次妊娠的孕婦與瘢痕子宮的孕婦，早孕時產前檢查最好常規(guī)行彩超檢查，明確受精卵著床位置。本組年齡（30.35±2.23）與剖宮產次數（1.87±0.66）均較高。

3.2 危害：兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入，胎盤粘連，難以控制的產時、產后大出血，彌漫性血管內凝血（DIC）[4]，子宮切除的概率均明顯提高，本組研究發(fā)現發(fā)生胎盤植入36.84%（21/57），產前大出血14.04%（8/57）等。

3.3 診斷

3.3.1 臨床表現：包括剖宮產病史、瘢痕子宮、前置胎盤、孕中晚期反復無痛性陰道流血。

3.3.2 輔助檢查：即影像學診斷，主要包括彩色多普勒超聲及MRI檢查。超聲檢查可清楚地顯示胎盤、子宮壁、宮頸、胎先露部及胎盤與宮口的關系，可明確是否存在前置胎盤及其類型，具有較高的預測性，檢出率可達85.7%[5]。是當超聲不能清楚顯示時，MRI能夠診斷胎盤組織在子宮肌層內外，提高診斷的準確性。

3.4 合并胎盤植入：正常孕產婦的胎盤附著于子宮內膜海綿層，而PPP患者底蛻膜缺失，致使胎盤絨毛侵入肌層，直達漿膜。它分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入，剖宮產次數越多，內膜損傷越嚴重，子宮切口瘢痕越嚴重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率越高，易發(fā)生重癥產科出血，甚至休克、DIC等[6]，導致子宮切除率增高。

3.5 處理方法：處理方法要求平衡孕婦和胎兒兩方面的利益，包括期待療法和終止妊娠。終止妊娠均需剖宮產，患者提前入院，做好充分術前準備，請影像、麻醉科、介入科、泌尿、檢驗、輸血科、甚至ICU等多科協作，做好團隊搶救準備，擬定處置方案，選擇有經驗的手術醫(yī)師，備足濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，建立有效靜脈通道，兒科醫(yī)師協助搶救新生兒。術中子宮切口選擇胎盤較薄處進入宮腔，擴開肌層快速娩出胎兒，然后立即促子宮收縮治療，術中積極止血，禁忌強行剝離胎盤，若胎盤與肌層粘連無法分離，促子宮收縮、壓迫縫合術及宮腔填塞等方法無效后，告知患者家屬，行子宮切除術，切忌猶豫不決延誤搶救時機[7]。對于部分性胎盤植入患者可嘗試保守治療，先盡量切除植入部分胎盤組織，行髂內動脈結扎，子宮動脈結扎等多種方法，盡力保留患者的生育功能。術后胎盤統(tǒng)一送病理檢查，加強預防感染治療及營養(yǎng)、支持治療。

3.6 終止妊娠的時機與方式：根據患者孕周、胎兒是否窘迫或存活，陰道流血量、有無休克等，權衡孕婦與胎兒兩方面的利益進行綜合判斷，選擇個體化方案，明確胎盤位置及胎盤與子宮肌層關系，期待治療中如發(fā)生大出血時需急診手術終止妊娠。本組57例患者均為剖宮產終止妊娠，死亡3例患兒，其余患兒預后均良好。

3.7 產后出血的防治：①PPP防重于治，控制首次剖宮產率是預防的關鍵，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。孕期做好宣教工作，避免無指征剖宮產[8]。②加強產前檢查，注重早孕的診斷，做出風險評估，必要時終止妊娠。③對PPP孕婦，加強治療貧血，提高出血的耐受性。本組24例行擇期手術患者，降低了出血量，能夠有效保留子宮。

綜上所述，對于PPP患者應早期明確診斷、充分的術前準備、重視圍手術期處理，及時切除子宮，保證孕產婦安全，保全子宮，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰妊娠結局。但PPP防重于治，要努力降低剖宮產率，宣傳計劃生育，提倡自然分娩。