田野，殷躍輝，楊龍，李安潔

約4.1%的局灶性房性心動(dòng)過速（房速）起源于主動(dòng)脈無冠竇[1]，該部位房速可于右心房前間隔希氏束旁標(biāo)測到激動(dòng)相對(duì)提前的區(qū)域，但在此區(qū)域消融常不易成功，且有導(dǎo)致完全性房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道11例三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下無冠竇起源房速電生理標(biāo)測和射頻消融治療。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧2013-01至2016-12期間在我院經(jīng)射頻消融治療的無冠竇起源局灶性房速患者共11例，其中男1例，女10例，年齡（54.0±11.5）歲?；颊咂骄〕蹋?.5±5.2）年，心悸反復(fù)、頻繁發(fā)作，抗心律失常藥物療效不佳。所有患者術(shù)前24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖見頻發(fā)房性早搏，短陣房速。

心內(nèi)電生理檢查：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。完善常規(guī)檢查，簽署手術(shù)知情同意書。經(jīng)靜脈途徑置入冠狀竇標(biāo)測電極、希氏束電極和起搏電極。誘發(fā)出房速。送3.5 mm Navi-star冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）至右心房，以冠狀竇電極近端電極A波為參照，在Carto系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司）引導(dǎo)下點(diǎn)對(duì)點(diǎn)建模并行房速激動(dòng)標(biāo)測，及標(biāo)記出希氏束云的分布區(qū)域。繼之于主動(dòng)脈根部構(gòu)建三維模型及房速激動(dòng)標(biāo)測。測量右心房和主動(dòng)脈根部最早激動(dòng)點(diǎn)與希氏束距離。

射頻消融：在房速最早激動(dòng)部位消融，盡量避開較大希氏束電位。消融功率為10～30 W，溫度為55℃，冷鹽水流量始終維持在2 ml/min。

消融終點(diǎn)：房速消失，重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件刺激、靜脈滴注異丙腎上腺素再刺激均無房速發(fā)作。

術(shù)后隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月電話隨訪，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖。

2 結(jié)果

11例房速均在三尖瓣環(huán)希氏束旁標(biāo)測到右心房最早激動(dòng)點(diǎn)，領(lǐng)先冠狀竇近端電極參照A波（21.0±7.9）ms，距希氏束（6.9±3.4）mm。6例于右心房側(cè)希氏束旁消融無效轉(zhuǎn)到無冠竇內(nèi)消融成功。其余5例發(fā)現(xiàn)房速激動(dòng)最早部位在希氏束左后上方時(shí)均直接于無冠竇內(nèi)標(biāo)測消融成功。主動(dòng)脈根部無冠竇內(nèi)最早激動(dòng)點(diǎn)距希氏束（7.3±4.6）mm，領(lǐng)先冠狀竇近端電極參照A波（35.0±8.6）ms。

部分患者體表心電圖如圖1A所示，肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)A波低平，時(shí)限較短，不宜辨認(rèn)。消融靶點(diǎn)如圖1B所示，主動(dòng)脈無冠竇與右心房緊密貼近，位于希氏束旁，于無冠竇標(biāo)測到最早激動(dòng)點(diǎn)，消融靶點(diǎn)與希氏束的位置關(guān)系如圖1C所示。無冠竇內(nèi)靶點(diǎn)局部電位碎裂，提前參考導(dǎo)聯(lián)A波30 ms（圖1D），消融3 s房速終止，鞏固消融120 s房速不再被誘發(fā)。消融靶點(diǎn)與右冠狀動(dòng)脈開口的位置關(guān)系如圖1E。消融X線靶點(diǎn)圖見圖1F，右前斜30°消融導(dǎo)管指向后，向脊柱方向，左前斜位略呈“S”形指向無冠竇底偏右側(cè)。

10例患者隨訪至6個(gè)月，1例患者堅(jiān)持隨訪至24個(gè)月，隨訪期間無房速復(fù)發(fā)。

3 討論

希氏束與無冠竇緊密相鄰，起源此區(qū)域的房速具有相似的心電圖表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)[2]。無冠竇更靠近右心房的希氏束，而離左心房的前間隔區(qū)略遠(yuǎn)，故房速標(biāo)測無冠竇激動(dòng)早于右心房間隔，而右心房間隔激動(dòng)略早于左心房間隔[3,4]；若右前間隔和二尖瓣環(huán)與主動(dòng)脈連接處激動(dòng)標(biāo)測明顯提前時(shí)可嘗試在無冠竇內(nèi)消融[5]。此外，因無冠竇毗鄰右心房希氏束前間隔，故無冠竇起源房速右心房標(biāo)測最早激動(dòng)區(qū)域相對(duì)局限；而左心房前間隔起源房速，由于左右心房之間被主動(dòng)脈根部隔開，故在右心房面標(biāo)測時(shí)其相對(duì)提前激動(dòng)區(qū)域范圍較大而不局限。

在右心房激動(dòng)順序標(biāo)測時(shí)采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)建模方式以便有效控制建模的速度，有利于有選擇、有節(jié)奏地構(gòu)建重點(diǎn)部位的解剖結(jié)構(gòu)。我們發(fā)現(xiàn)，最早激動(dòng)點(diǎn)位于希氏束附近時(shí)宜建立完整的三尖瓣環(huán)、右心房模型，并用CARTO快速解剖建模功能建出主動(dòng)脈根部模型，可充分展示靶點(diǎn)與希氏束的立體解剖位置關(guān)系。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在右心房標(biāo)測到相對(duì)提前的激動(dòng)位于希氏束時(shí)，不于右心房消融，而是穿刺股動(dòng)脈于無冠竇內(nèi)標(biāo)測消融[6,7]。該方法有一定的合理性，但需要進(jìn)一步分析哪些希氏束旁房速需要去無冠竇內(nèi)標(biāo)測：從解剖關(guān)系上分析，無冠竇位于希氏束左側(cè)，該處起源的房速最早激動(dòng)點(diǎn)就一定是在希氏束的左側(cè)。如圖1C所示，將希氏束旁起源的房速以希氏束為圓心分為4個(gè)區(qū)域時(shí)，無冠竇起源的房速在右心房側(cè)標(biāo)測到的最早激動(dòng)點(diǎn)一定是在希氏束旁第1區(qū)域內(nèi)的可能性最大。如主動(dòng)脈根部較迂曲、下垂時(shí)可能在2區(qū)內(nèi)偏上部分標(biāo)測到最早激動(dòng)點(diǎn)。故在右心房標(biāo)測到最早激動(dòng)點(diǎn)在希氏束旁第1區(qū)域時(shí)才需要穿刺動(dòng)脈去無冠竇內(nèi)標(biāo)測。

激動(dòng)標(biāo)測時(shí)應(yīng)調(diào)出消融導(dǎo)管的單極導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)單極導(dǎo)聯(lián)標(biāo)測到局灶性房早、房速的波形為QS形或起始部分為負(fù)向波時(shí)，可協(xié)助判斷為較佳靶點(diǎn)。無冠竇起源房速?？稍诎悬c(diǎn)記錄到長程碎裂電位，可能與延伸到無冠竇內(nèi)的心房肌、臨近房間隔的異常心肌或瓣膜組織中殘存的傳導(dǎo)纖維有關(guān)[8]，在標(biāo)測與消融過程中對(duì)這些電位的識(shí)別及理解有助于提高消融的成功率。

希氏束毗鄰于無冠竇右側(cè)，消融過程中能量可通過心肌傳導(dǎo)，故要掌控好放電能量與時(shí)間，盡量避免損傷希氏束[9]。保持消融導(dǎo)管的穩(wěn)定貼靠，盡量在竇性心律下放電可減少消融中電極滑動(dòng)損傷希氏束的可能。對(duì)于無冠竇起源房速消融過程中鹽水灌注流速保持在2 ml/min,可保證鹽水灌注導(dǎo)管的通暢，又能避免高流量冷鹽水灌注消融范圍過深損傷希氏束。消融過程中AV或VA間期延長，心率突然增快20%以上，或消融過程中房速未消失，出現(xiàn)快交界心律等均需要立刻停止放電。若最早激動(dòng)點(diǎn)極靠近希氏束，宜由遠(yuǎn)及近消融，采用能量滴定，漸進(jìn)式增加能量的方法謹(jǐn)慎消融。文獻(xiàn)報(bào)道，靶點(diǎn)處電位可能影響消融的安全性：在前間隔消融成功的局灶性房速，在靶點(diǎn)處為大A小V及小希氏束電位的病例中，消融過程中并未出現(xiàn)交界區(qū)反應(yīng)；而A、V振幅相近的患者，即使在靶點(diǎn)處未記錄到希氏束電位，消融過程中仍可能出現(xiàn)交界性心律或房室傳導(dǎo)阻滯[10]。

綜上所述，當(dāng)右心房激動(dòng)標(biāo)測證實(shí)房速起源于希氏束左側(cè)或左后上方時(shí)應(yīng)常規(guī)于主動(dòng)脈無冠竇內(nèi)精細(xì)標(biāo)測，謹(jǐn)慎消融往往有較高的安全性與成功率。

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