成艷麗，王 玉，龍 莎，通信作者：彭 濤,2

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030013)

黃連類(lèi)方是《傷寒論》中核心類(lèi)方之一，其功效不僅治療外感類(lèi)疾病，亦可廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)傷雜病的治療。近代最先提出類(lèi)方體系的是傷寒大家左季云先生[1]，在《傷寒論類(lèi)方匯參》中，黃連類(lèi)方雖然沒(méi)有被單獨(dú)列為一個(gè)方門(mén)，但并不代表黃連類(lèi)的處方不重要或說(shuō)其配伍沒(méi)有自身規(guī)律?！秱擃?lèi)方匯參》中涉及黃連的處方共有9個(gè)，分別是葛根黃芩黃連湯、大黃黃連瀉心湯、干姜黃芩黃連人參湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯、小陷胸湯等。筆者試從自己的學(xué)習(xí)體悟，論述葛根黃芩黃連湯、黃連湯的配伍之意，以及此二方用于治療糖尿病的指征。

在臨床中，單純從氣陰兩虛的辨證角度去治療糖尿病[2]，臨床療效有待商榷。所以改變用方思路來(lái)治療本病是非常有必要的。絕大多數(shù)糖尿病患者，都伴有上焦有浮熱的病機(jī)，我們應(yīng)該從另外一種角度思考這種虛熱的來(lái)源，而不能一味地認(rèn)為糖尿病的病機(jī)都為氣陰兩虛?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見(jiàn)厥陰；陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見(jiàn)太陰；太陽(yáng)之上，寒氣治之，中見(jiàn)少陰；厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)；少陰之上，熱氣治之，中見(jiàn)太陽(yáng)；太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明?！庇昧?jīng)的標(biāo)本中氣理論分析糖尿病的臨床表現(xiàn)，得出糖尿病的病變經(jīng)絡(luò)為陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)。因陽(yáng)明經(jīng)最易化燥；少陽(yáng)經(jīng)只有熱化的趨勢(shì)，而無(wú)寒化的趨勢(shì)。疾病的產(chǎn)生都離不開(kāi)一個(gè)發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，如陽(yáng)明經(jīng)出現(xiàn)燥熱化的狀態(tài)，其內(nèi)必須先有火氣的引動(dòng)，最后才有化燥的趨勢(shì)(此處指的是素體陰分足的患者)。因受仝小林教授運(yùn)用不同劑量葛根芩連湯治療2型糖尿病的啟示[3]，筆者發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯的配伍暗含清少陽(yáng)之熱與透達(dá)陽(yáng)明之熱的道理，現(xiàn)分析如下。

1 葛根黃芩黃連湯

《桂林古本傷寒雜病論》中關(guān)于葛根黃芩黃連湯的條文共有3條[4]，分別是：“太陽(yáng)病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，熱未解也；喘而汗出者，葛根黃連黃芩甘草湯主之?！薄叭?yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，若發(fā)汗則譫語(yǔ)、遺尿，下之，則手足逆冷、額上出汗；若自汗者，宜白虎湯；自利者，宜葛根黃連黃芩甘草湯?！薄盎魜y證，有虛實(shí)，因其人本有虛實(shí)，證隨本變故也。虛者脈濡而弱，宜理中湯；實(shí)者脈急而促，宜葛根黃連黃芩甘草湯?！备鶕?jù)吳雄志教授五法六經(jīng)理論可知，此方用葛根升提，透達(dá)陽(yáng)明經(jīng)的熱邪，用黃芩瀉少陽(yáng)之火，用黃連瀉少陰之火，體現(xiàn)了子母并治的思想，故此方可以治療傷寒誤下所致的下利、三陽(yáng)合病的心悸、熱霍亂等，病機(jī)均為邪熱內(nèi)蘊(yùn)于陽(yáng)明，內(nèi)傳少陰[5]。依據(jù)《傷寒論》中邪熱內(nèi)蘊(yùn)，腐蝕腸中膏脂的理論，現(xiàn)代臨床多用于慢性結(jié)腸炎、糖尿病的治療，而對(duì)于糖尿病的治療，其機(jī)制亦為邪熱內(nèi)蘊(yùn)于陽(yáng)明經(jīng)，以致患者出現(xiàn)口渴、多食、多尿的癥狀[6-7]，治療多采用養(yǎng)陰清熱的方法[8]，而對(duì)本方的運(yùn)用甚少，頗為可惜。若遇糖尿病患者左右關(guān)脈大而有力，用本方加減?？墒盏揭馔庵?。因運(yùn)用標(biāo)本中氣分析，化燥、化熱的經(jīng)脈只有陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、少陰經(jīng)，故遇兩關(guān)脈大而有力的患者(提示木化火過(guò)旺，兼有陽(yáng)明熱)，使用此方能恰合病機(jī)，然后在此基礎(chǔ)上養(yǎng)陰解毒，才能事半功倍。

臨床上還有一些糖尿病患者，其上焦烈焰正盛，其中焦卻虛寒至極，沾不得一絲純寒純熱的藥方，用八綱中的寒熱辨證處理此類(lèi)患者的病情是矛盾的，這提示我們應(yīng)從寒熱并用的角度去思考此類(lèi)患者的用藥處方。仔細(xì)觀(guān)察會(huì)發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者大多數(shù)舌淡或舌尖稍紅，苔少，脈弱無(wú)力，并伴有怕冷、便溏的癥狀，其上焦熱的來(lái)源正如《四圣心源》中所述：肺不能斂降，心火炎于上，脾濕木陷，治當(dāng)從降心火以溫胃土，溫脾以開(kāi)心火下行之路[9]。這與張錫純先生所言“心火下溫胃土”不謀而合。

2 黃連湯

《傷寒論》中關(guān)于能溫中又能溫升肝經(jīng)之方，首考慮黃連湯。黃連湯的條文只有一條，第173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔者，黃連湯主之?！彼幬锝M成為：黃連、干姜、桂枝、黨參、半夏、甘草、大棗。歷來(lái)醫(yī)家大都認(rèn)為此方不是仲景原方，因其配伍內(nèi)外同治，而不知仲景用藥即是有其病則用其藥，不能拘泥于表里、寒熱之間。本方實(shí)為半夏瀉心湯去黃芩易桂枝而成[10]，亦為辛開(kāi)苦降之變法也。桂枝一藥，內(nèi)可溫太陰，外可輕撥太陽(yáng)之機(jī)。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此方可用瀉心類(lèi)方代用，其實(shí)不然。瀉心類(lèi)方雖然可以平調(diào)寒熱，解上熱下寒之局，但是對(duì)于太陽(yáng)不開(kāi)之人(陽(yáng)氣不能正常敷布于體表)效果較差?！斗鲫?yáng)講記》中[11]立有一法，即著名的桂枝法開(kāi)中焦，為寒熱不平衡之人而設(shè)，此法即是黃連湯的變法，只不過(guò)盧氏桂枝法適用于太陽(yáng)不開(kāi)，中焦寒濕過(guò)盛導(dǎo)致的一系列病證。而此方則是為中焦寒熱錯(cuò)雜，又伴隨太陽(yáng)不開(kāi)之局而設(shè)的處方。太陽(yáng)開(kāi)，則三陽(yáng)開(kāi)泰之局成，陽(yáng)明不易化燥，少陽(yáng)樞機(jī)靈動(dòng)；太陰開(kāi)，則水濕之氣不易停留，上焦心火易下溫胃土，不會(huì)停留于上焦造成浮熱。太陽(yáng)要正常的開(kāi)達(dá)于外，需要少陰的熱氣作為底子，因太陽(yáng)本寒而標(biāo)熱，少陰本熱而標(biāo)寒，太陽(yáng)與少陰互為表里，只有少陰氣足，太陽(yáng)陽(yáng)氣才能達(dá)于外，故運(yùn)用本方平調(diào)太陽(yáng)不開(kāi)的寒熱錯(cuò)雜之人，有時(shí)需佐以溫少陰之藥才能奏效。明白此理，可拓寬本方的運(yùn)用范圍。臨床常見(jiàn)的糖尿病患者，癥見(jiàn)上焦浮熱四起，中焦一派虛寒之象，還有怕風(fēng)之狀，此方最為合適。方中黃連入血，化血中之邪熱，佐以黃芩，木火二氣同治，半夏通利中焦，開(kāi)達(dá)陽(yáng)氣下行之路，干姜溫中，炙甘草、大棗補(bǔ)中，以土伏火，桂枝開(kāi)達(dá)陽(yáng)氣于外，于上則燥熱除，因心火下行，溫胃土；于中則樞軸靈動(dòng)，太陰正常運(yùn)化水濕，不至于心火下行時(shí)道路受阻，陽(yáng)氣又反于上，灼于肺；于外則體外之陽(yáng)正常輸布。

總之，治療糖尿病應(yīng)當(dāng)跳出養(yǎng)陰清熱的常規(guī)套路，試著從熱的來(lái)源考慮患者的內(nèi)在病因病機(jī)。對(duì)于關(guān)脈大而有力的患者采用透達(dá)陽(yáng)明經(jīng)熱邪，佐以瀉火解毒養(yǎng)陰的辦法治療；對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的患者，當(dāng)以開(kāi)達(dá)心火下行之路為要，佐以清泄陽(yáng)木(膽火)、陰火(心火)之藥，則可收到事半功倍之效。