武新莉

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

肱骨近端骨折是老年人常見(jiàn)骨折，且隨著我國(guó)老齡化的加劇，其發(fā)生率明顯上升，若復(fù)位不佳或處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而高齡患者常合并不同程度的骨質(zhì)疏松，使內(nèi)固定變得困難[1]。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建關(guān)節(jié)功能、矯正畸形、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的一種重要手術(shù)方式[2]。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工髖、膝關(guān)節(jié)置換在臨床上幾乎同時(shí)應(yīng)用，但在實(shí)施數(shù)量及長(zhǎng)期效果方面不及人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]，尤其是基層醫(yī)院差距更為明顯。筆者探討了肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折后的護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，右肱骨近端四部分骨折、右肱骨頭粉碎骨折，合并糖尿病及骨質(zhì)疏松。患者，男，67歲，右肱骨近端粉碎性骨折伴肩關(guān)節(jié)半脫位，合并高血壓病、糖尿病及骨質(zhì)疏松。2例患者均行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 調(diào)護(hù)方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理 實(shí)施心理護(hù)理，消除患者的思想顧慮，增強(qiáng)其信心，建立良好的醫(yī)患關(guān)，進(jìn)而提高患者對(duì)治療的配合度。告知其手術(shù)只是治療的第1步，術(shù)后積極有效的康復(fù)鍛煉具有重要價(jià)值[4]。同時(shí)開(kāi)展入院評(píng)估，了解患者的心理反應(yīng)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度并采取個(gè)性化護(hù)理。

(2)生活護(hù)理 根據(jù)患者的入院評(píng)估和日常生活自理能力的評(píng)估，告知患者及家屬須注意的風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)的防范措施。兩例患者都合并糖尿病，末梢神經(jīng)感覺(jué)差，應(yīng)防止?fàn)C傷、凍傷。由于其生活不能完全自理，應(yīng)防止跌倒等。此外，采取懸掛警示卡、給予語(yǔ)音提示等加強(qiáng)生活護(hù)理。

(3)飲食護(hù)理 老年骨質(zhì)疏松合并糖尿病患者要限制熱量，但也要保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。糖尿病患者的血糖值直接影響切口愈合，合理的飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)。骨折患者需要高蛋白、高維生素、高纖維、低鹽飲食，如肉類(lèi)、奶類(lèi)、蛋類(lèi)，豆類(lèi)及豆制品等[5]，可加快骨折愈合。

(4)檢測(cè)基礎(chǔ)疾病 對(duì)有基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病的患者，在制定合理飲食的基礎(chǔ)上，須配合藥物控制。每日監(jiān)測(cè)血壓兩次，將血壓控制在140/90 mm Hg(1 kPa =7.5 mm Hg)以下。監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h的血糖，空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。注意降壓藥、降糖藥及控制骨量流失藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)，告知患者及家屬若有異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

2.2 術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察病情 術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)其生命體征及血氧飽和度并做好記錄，保持呼吸道通暢，給予密閉式氧氣吸入。注意患者有無(wú)低血壓、低血糖的征象。

(2)患肢的觀察 術(shù)后密切觀察傷口的滲血及引流情況，每2 h觀察患肢的皮溫、膚色、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)及肢體的腫脹情況。若有異常及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。

(3)體位護(hù)理 術(shù)后麻醉未消退時(shí)去枕平臥6 h，抬高患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持外展中立位，假體松動(dòng)是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，坐位或立位時(shí)用吊帶將肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定于胸前。采用健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位，外展支架，避免肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位[7]，禁止患肢關(guān)節(jié)大范圍活動(dòng)及負(fù)重。

(4)預(yù)防感染 感染是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，刮除術(shù)區(qū)毛發(fā)及腋毛時(shí)避免損傷皮膚。皮膚切開(kāi)前30 min或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和劑量的抗生素，手術(shù)超過(guò)3 h或出血量超過(guò)1 500 mL追加1次抗生素。術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范，術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，引流通暢，更換敷料及負(fù)壓吸引器注意無(wú)菌原則，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫熱痛及時(shí)行微生物培養(yǎng)。

(5)康復(fù)功能鍛煉 應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折，術(shù)后的康復(fù)治療與手術(shù)同等重要。一個(gè)設(shè)計(jì)完美、成功實(shí)施的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃是肩關(guān)節(jié)良好功能恢復(fù)的必要條件?？祻?fù)一般分為3個(gè)階段，第1階段一般在住院期間完成，而第2、3階段在院外完成，也就是延續(xù)性護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，采用微信與患者建立互動(dòng)關(guān)系，進(jìn)行定期監(jiān)督和指導(dǎo)功能鍛煉，督促患者定期到醫(yī)院復(fù)診。①第1階段為被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后麻醉消退后指導(dǎo)患者行握拳活動(dòng)，術(shù)后24 h應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者練習(xí)握拳、手指屈伸及腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2～3 d傷口滲血少，拔除引流管后,用健側(cè)手握住患肢行腕、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次5～10 s，連續(xù)5 min，每日鍛煉2～3次，直到傷口愈合良好，拆除局部縫線，若患者可下床活動(dòng)即可進(jìn)行鐘擺活動(dòng)。一切活動(dòng)均在被動(dòng)活動(dòng)下進(jìn)行，鍛煉前給予口服止痛劑，鍛煉后給予冰塊冷敷，以減輕局部腫脹及疼痛。②第2階段為主動(dòng)鍛煉，包括患肢肌肉的牽伸和抗阻力性練習(xí)、畫(huà)圓圈鍛煉，逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，每周可增加5°～10°。③第3階段增加活動(dòng)范圍及力量訓(xùn)練，但注意活動(dòng)不可劇烈，不可負(fù)重，以防假體松動(dòng)、脫位。

(6)出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者繼續(xù)行功能鍛煉，應(yīng)用微信定期演示鍛煉效果，注意控制飲食，掌握藥物的服用知識(shí)。分別于出院后第1、3、6、12個(gè)月到門(mén)診復(fù)查。

3 療效觀察

兩例患者切口均愈合良好，未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、感染等并發(fā)癥，患肢無(wú)疼痛、腫脹，均痊愈出院，住院時(shí)間為10 d。隨訪1年，均未發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，生活自理。

4 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，通過(guò)術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)2例患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。與患者建立的微信平臺(tái)提高了患者功能鍛煉及定時(shí)復(fù)診的依從性，2例患者1年內(nèi)復(fù)診均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，生活基本自理，生活質(zhì)量提高。