張艷華，邢建月，張軼歐，閆夢(mèng)苗，通信作者：劉光珍

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)指由于各種原發(fā)或者繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致腎功能損害而引發(fā)一系列癥狀的臨床綜合征。本病發(fā)病呈隱匿性，且進(jìn)行性加重，最終可發(fā)展為終末期腎病。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)成人CKD的發(fā)病率明顯增高，并呈上升趨勢(shì)，很多CKD患者因治療不及時(shí)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)[1]。因此，CKD的早期治療，延緩腎功能惡化，改善患者生活質(zhì)量成為臨床研究的重大課題。筆者運(yùn)用芪杞益腎膠囊治療CKD 2～3期腎虛瘀阻型患者取得了較好的效果，現(xiàn)將辨證思路淺析如下。

CKD 2～3期患者的主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害等，屬于中醫(yī)“尿濁”“水腫”“虛勞”等范疇。本病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證，腎虛為本，瘀血為標(biāo)。疾病日久，腎氣虧虛，固攝無(wú)權(quán)，開闔失司，故溺中精微滲漏，發(fā)為蛋白尿。正如《諸病源候論》中所云：“勞傷腎虛不能藏精，故小便精液出也。”腎主水，人體的津液代謝皆有賴于腎中精氣的蒸騰汽化。腎主水功能失常，人體內(nèi)水液代謝亦處于失調(diào)狀態(tài)，則表現(xiàn)為水腫[2]。久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，瘀血阻絡(luò)，血運(yùn)不暢，溢于脈外，形成血尿。瘀血貫穿于病程始終，既是病理產(chǎn)物，又是加重血尿的因素[3]，故可見腰腹刺痛，痛有定處，舌質(zhì)淡紅或暗紅，或有瘀斑?？傊?，本病病機(jī)為腎氣虧虛，瘀血內(nèi)阻，治以益氣補(bǔ)腎，活血利水。

芪杞益腎膠囊是山西省中醫(yī)院自主研發(fā)的臨床制劑，以黃芪、山茱萸、萆薢、茯苓、薏苡仁、枸杞子、當(dāng)歸、丹參、赤芍、炮山甲、牛膝、酒大黃、墨旱蓮等組成。方中黃芪補(bǔ)氣固表，利水退腫，山茱萸補(bǔ)腎益精，共為君藥；萆薢、茯苓、薏苡仁、枸杞子泌別清濁，淡滲利水，為臣藥，以加強(qiáng)君藥補(bǔ)腎益精、補(bǔ)氣利水的作用；佐以當(dāng)歸益氣生血，丹參、赤芍、炮山甲、牛膝行氣活血，大黃活血化瘀、通腑泄?jié)帷⑶鍩峤舛?，墨旱蓮涼血止血、補(bǔ)腎益陰。諸藥合用，扶正祛邪，補(bǔ)益而不壅滯，共奏益氣補(bǔ)腎、活血利水之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪[4-5]可調(diào)節(jié)機(jī)體非特異性免疫功能，保護(hù)心血管系統(tǒng)，減少血栓形成；山茱萸[6]可增加腎臟血流量，改善腎功能；丹參[7]可改善微循環(huán)，減輕血小板聚集，增加腎臟血流，從而清除免疫復(fù)合物，修復(fù)病變組織；穿山甲[8]、墨旱蓮[9]可延長(zhǎng)凝血時(shí)間，降低血黏度；大黃可改善腎臟代謝，減輕腎臟損傷，延緩CKD進(jìn)展[10]。

1 典型病例

患者，男，56歲，于2015年10月8日就診?；颊唛g斷出現(xiàn)水腫、乏力、尿中有沫3年余?？滔掳Y：腰脊酸痛，痛點(diǎn)固定不移，疲倦乏力，雙下肢浮腫，肌膚甲錯(cuò)，納眠可，小便混濁，夜尿頻，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血(++)，紅細(xì)胞36個(gè)/HP，尿蛋白(++)，24 h尿蛋白1.2 g，肌酐120 μmoL/L，腎小球?yàn)V過(guò)率57.9 mL/(min·1.73 m2)，血壓132/89 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。彩超示雙腎體積：左腎9.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，右腎9.5 cm×5.0 cm×4.3 cm。診斷：慢性腎臟病3期。中醫(yī)辨證：尿濁(腎氣虧虛，瘀血內(nèi)阻)。治法：益氣補(bǔ)腎，活血利水。予芪杞益腎膠囊，每次4粒，每日3次。1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血(+)，紅細(xì)胞20個(gè)/HP，尿蛋白(+)，24 h尿蛋白0.7 g，肌酐107 μmoL/L，腎小球?yàn)V過(guò)率66.5 mL/(min·1.73 m2)。繼續(xù)給藥1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血(±)，紅細(xì)胞7個(gè)/HP，尿蛋白(±)，24 h尿蛋白0.4 g，肌酐99 μmoL/L，腎小球?yàn)V過(guò)率73.1 mL/(min·1.73 m2)。雙下肢浮腫基本減退，乏力、腰痛等癥狀均有改善。后繼續(xù)給予治療，定期隨訪。

2 小結(jié)

該患者年老體虛，腎虛氣化失司，水液不歸正化，聚而為濕，泛溢肌膚而成水腫，水濕阻滯氣機(jī)，久而成瘀，終成腎氣虧虛、瘀血內(nèi)阻之虛實(shí)夾雜證。治以益氣補(bǔ)腎，活血利水，以芪杞益腎膠囊為主治療，辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，取得較好的臨床效果。CKD 2～3期是延緩腎臟病進(jìn)展，保護(hù)腎功能的關(guān)鍵時(shí)期。腎小球?yàn)V過(guò)率是CKD分期的標(biāo)尺，它的變化是腎功能衰竭發(fā)生時(shí)間和CKD發(fā)生并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降達(dá)到CKD 2～3期標(biāo)準(zhǔn)即30～90 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，臨床主要治療措施為延緩CKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能，控制心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，治療并發(fā)癥[11]。所以，CKD 2～3期是爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)腎功能，保障患者生活質(zhì)量的重要時(shí)期。