劉竺華

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

姜良鐸教授是全國名老中醫(yī)，臨證數(shù)十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍雖是小疾，但易反復(fù)發(fā)作，影響食欲，降低患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將姜良鐸教授辨證治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 首辨虛實(shí)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療應(yīng)首辨虛實(shí)。實(shí)證多因嗜食辛辣、煙酒咖啡、油甘厚膩及憂思惱怒所致，概以火、熱、濕、毒、瘀等病理產(chǎn)物。臨床多見胃火亢盛，伴見口渴喜冷飲，大便干燥，舌紅苔黃，脈象數(shù)實(shí)，治療多從清熱瀉火論治。但臨床久治不愈之口腔潰瘍多屬虛火。虛火者，又分為陰虛火炎和陽虛火浮，可因脾陰虧虛，虛火上炎，治療當(dāng)甘淡濡潤，健脾益氣；亦可因患者日夜顛倒，煎熬心血，心經(jīng)火旺，久病傷脾，中焦樞紐失司，心經(jīng)獨(dú)盛，循經(jīng)上炎，灼傷脈絡(luò)，發(fā)為口瘡?；颊吣昀希貌〖澳I，腎精虧損，真陰不足，相火妄動(dòng)，上焦之陽不能降，下焦之陰不能上行，不能濡養(yǎng)口唇，亦多見口瘡，口干，舌紅，少苔或無苔，治宜滋陰降火?！妒?jì)總錄》曰：“胃氣弱，谷氣少，虛陽上炎發(fā)為口瘡?！睔馓?陽虛)火浮者，中虛運(yùn)化不健，清陽不升，郁伏化火，谷氣下流為濕，濕火互結(jié)，多見局部口腔潰瘍周圍紅腫、久而不愈、面色淡白、口中津液較多等癥狀。

口瘡有虛實(shí)之別，但臨床中虛實(shí)夾雜證亦不少見，如濕熱瘀滯者可因平日過用寒涼之品耗損脾胃陽氣，使?jié)駶嶂安换?，而熱邪郁遏在里，造成本虛?biāo)實(shí)之象。也可見濕熱之邪瘀滯日久，暗耗津液，導(dǎo)致陰液不足與濕熱并存，故治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。

2 重視五臟六腑、經(jīng)絡(luò)循行與口瘡的關(guān)系

《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》曰：“口者，五臟六腑之所貫通也，臟腑有偏勝之疾，則口有偏勝之癥?！敝T多臟腑通過經(jīng)絡(luò)與口腔相聯(lián)系。姜良鐸教授指出，臨床除觀察口腔潰瘍的主癥外，還需重視兼癥?！锻馀_(tái)秘要》云：“心脾有熱?；伎诏??！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心?！逼㈤_竅于口，其華在唇，舌為心之苗。心主君火，肝主相火，故養(yǎng)心清肝，使炎上之火下瀉。脾胃為氣血之源，源竭則氣衰血少，四肢不榮，體倦，脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，便不成形；脾主升清，清陽不升，無法上榮口竅；心無所養(yǎng)，不能藏神，故有心悸失眠，亦可發(fā)為口瘡。治療時(shí)既不能溫燥傷陰，又不可苦寒瀉火，宜甘淡平補(bǔ)，緩緩圖功。《醫(yī)宗金鑒》曰：“口瘡糜爛泄瀉一證，上發(fā)口糜，下泄即止，泄瀉方止，口糜即生。”提示心脾之熱下移小腸，小腸受盛化物，泌別清濁，運(yùn)化失職，則下注泄瀉。

口瘡與肝的關(guān)系也甚為密切，有女性患者常于經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)作口瘡，而從肝論治經(jīng)期口糜有明顯療效。肝膽互為表里，同居中焦,具有樞轉(zhuǎn)氣機(jī)的功能。若疏泄失常，肝火上炎，或肝氣橫逆，克制脾土，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生,則聚濕生熱，從陽化火，亦導(dǎo)致口舌生瘡。腎在體合骨，生髓，齒為骨之余，口瘡亦與腎有關(guān)。腎火多屬虛火，暗耗陰血，陰不制陽，無根之火虛浮，蒸灼口腔黏膜而發(fā)為口瘡?？谇皇墙?jīng)脈循行的要沖，手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及任、督、沖脈均循行于口腔，若經(jīng)氣不利，均可發(fā)為口瘡。

3 切勿忽視寒熱夾雜

《口齒類要》中指出口瘡“上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火”，臨床所見多數(shù)患者均為上熱下寒，如囿于上熱，必是有所不周?？诖街?，燥者多，濕寒者少，然陽明上逆而生燥熱，多因太陰下陷而生濕寒。故治療時(shí)應(yīng)清潤上焦之燥熱，而不助下焦之濕寒。

4 善后從脾胃論治

“脾開竅于口”“脾胃虛則九竅不通”。姜良鐸教授在預(yù)防口腔潰瘍復(fù)發(fā)方面多從脾胃論治。脾氣凝滯、心脾積熱、陰虛火旺、脾胃濕熱及脾胃虛弱均可導(dǎo)致口瘡的發(fā)生。故臨床注重從脾胃論治，通過疏理脾胃之氣、清心健脾、滋陰降火、清熱利濕、補(bǔ)脾益氣之法預(yù)防復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的再發(fā)，可取得良好療效，值得臨床學(xué)習(xí)。

5 典型病例

患者，女，45歲，2015年6月5日就診?；颊咦栽V口腔潰瘍1周，潰瘍主要分布于唇內(nèi)側(cè)及舌根兩側(cè)，口中有熱氣，左側(cè)頦部淋巴結(jié)腫大。近1個(gè)月手足心熱，入夜尤甚，醒后難以入睡，偶頭暈，月經(jīng)正常。平素胃脘部自覺有氣，時(shí)而噯氣，大便不成形，每日2次。舌紅苔白，脈沉滑。平素體健，性急躁，易發(fā)口腔潰瘍。否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。處方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，生地黃10 g，牡丹皮9 g，地骨皮9 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，甘草片6 g，防風(fēng)3 g，生石膏6 g(先煎)，梔子5 g，藿香15 g(后下)，生龍齒15 g(先煎)，代赭石10 g(先煎)，山藥15 g。7劑，水煎服。2016年6月12日復(fù)診：患者訴服藥后口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大、手足心熱均消失，但噯氣、大便不成形仍存在，繼以調(diào)理肝脾善后。

按語: 姜良鐸教授認(rèn)為該患者手足心熱、入夜尤甚、醒后難以入睡乃陰血不足，虛熱內(nèi)生，血不能濡養(yǎng)心神所致，“陰虛者，陽必湊之”，故見口腔潰瘍。且潰瘍主要分布于唇內(nèi)側(cè)及舌根兩側(cè)，考慮與心、肝、脾、腎相關(guān)，故方選加味地骨皮飲合瀉黃散加減治療。加味地骨皮飲乃四物湯加味，其中“四物湯為肝家滋陰調(diào)血之劑，加地骨皮清志中之火，以安腎補(bǔ)其母也，加牡丹皮清神中之火，以涼心瀉其子也，二皮涼而不潤，但清肝火，不傷脾胃”。瀉黃散瀉脾胃伏火，清瀉與升發(fā)并用，兼顧脾胃。加野菊花、蒲公英清熱解毒，生石膏清熱，生龍齒鎮(zhèn)靜安神，代赭石降逆，山藥顧護(hù)脾胃且止瀉。諸藥合用，既養(yǎng)血清虛熱，又能瀉脾胃伏火。