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        經(jīng)方辨治肝硬化腹水醫(yī)案舉隅

        2018-01-21 19:31:33戎錦錦
        浙江中醫(yī)雜志 2018年12期
        關(guān)鍵詞:液性暗區(qū)小便

        戎錦錦

        浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

        筆者臨床運(yùn)用經(jīng)方辨治肝硬化腹水,療效較好。茲舉醫(yī)案如下,以饗同道。

        1 茵陳五苓散治黃疸型腹水

        施某,男,55歲。因“反復(fù)乏力納差腹脹3年余,再發(fā)伴黑便4天”入院。診斷:酒精性肝硬化失代償期,合并消化道出血、腹水、黃疸、凝血功能障礙??偰懠t素最高289.3μmol/L,B超示肝腎隱窩、脾腎隱窩和下腹部可見(jiàn)液性暗區(qū),前后徑分別約8.0cm、8.0cm和11.0cm。西醫(yī)予常規(guī)治療,癥狀緩解不明顯。故合用中醫(yī)治療。診見(jiàn):患者多年肝病,全身膚色暗黃無(wú)光澤,眼白色黃,乏力腹脹,胃納一般,口干,大便1日3次、偏爛,小便不利,腹脹如鼓,矢氣不暢,四肢頭面不腫,舌紅、苔白膩,脈沉緩。中醫(yī)診斷:黃疸病(太陰黃疸),濕重于熱。方用茵陳五苓散加減:茵陳、白茅根各30g,生白芍、茯苓、炒萊菔子、豬苓各15g,柴胡、生雞內(nèi)金各12g,澤瀉10g,白術(shù)、陳皮、檳榔各9g,三棱、莪術(shù)各6g。5劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)2周治療,諸癥悉退。B超示肝周和脾周均見(jiàn)液性暗區(qū),寬分別為2.0cm和1.0cm;下腹腔見(jiàn)游離液性暗區(qū),前后徑約8.0cm。

        按:此案以黃疸為主癥,多由肝膽疾病引起,屬濕熱瘀滯?;颊叨嗄旮尾。就送?,久病肝脾皆瘀滯,脾胃虧虛,加之長(zhǎng)期飲酒,內(nèi)生濕熱,以太陰脾虛為主,熱從濕化,屬于陰黃。方中陳皮、柴胡升清脾氣,白術(shù)健脾之運(yùn),雞內(nèi)金開(kāi)脾之瘀,白芍、豬苓養(yǎng)陰利水,茯苓、白術(shù)健脾利濕,茵陳利濕退黃,萊菔子、檳榔行氣消脹,三棱、莪術(shù)活血消積。

        2 越婢加術(shù)湯治水腫型腹水

        徐某,男性,83歲。因“黑便1周余,胸悶乏力1天”入院。入院后胃鏡提示食管糜爛,住院過(guò)程中出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫,腹部隆起脹大,小便減少,體溫升高。腹部CT及ECT示肝硬化伴多發(fā)結(jié)節(jié),患者否認(rèn)飲酒、肝炎、血吸蟲及毒物等病史,故肝硬化原因不明,肝功能示白蛋白偏低,膽紅素及肝酶未見(jiàn)異常,B超示腹腔可見(jiàn)游離暗性液區(qū),最大液深10cm,腹腔大量積液。肝硬化腹水明確,予常規(guī)治療,腹水及下肢浮腫緩解不明顯,予中醫(yī)辨治。診見(jiàn):患者顏面、雙下肢浮腫明顯,壓之凹陷不易起,腹部膨隆,小便不利,發(fā)熱惡寒,口干,大便成形,舌紅、少苔,脈浮大有力。方用越婢加術(shù)湯加減:滑石、白茅根各30g,石膏18g,白術(shù)、生雞內(nèi)金各12g,茯苓、豬苓、白芍各15g,陳皮、柴胡、麻黃各9g。5劑后,汗出熱退,水腫腹水明顯減退。B超示脾周和肝下見(jiàn)液性暗區(qū),前后徑分別約1.6cm和2.0cm;下腹見(jiàn)液性暗區(qū),最大深度3.8cm。腹部減小,浮腫消失。

        按:患者入院出現(xiàn)發(fā)熱惡寒無(wú)汗,四肢頭面浮腫,小便不利,心下脹滿,水飲內(nèi)停。按經(jīng)方可辨為水腫病,且屬于太陽(yáng)陽(yáng)明合病,風(fēng)水范疇。故治以發(fā)汗,佐以涼潤(rùn)。方中麻黃發(fā)汗解表,石膏清透里熱,滑石清熱利水,兩者并緩解麻黃之熱,調(diào)和藥性,余皆以健脾胃之運(yùn)和利水消腫養(yǎng)陰藥配伍。

        3 黃芪建中湯治虛勞型腹水

        方某,男,42歲。因“乏力腹脹伴嘔血黑便1天”入院。既往酒精性肝硬化、糖尿病病史。胃鏡示食管胃底靜脈重度曲張;腹部CT示肝硬化,脾大,腹盆腔大量積液;肝功能:肝酶升高明顯,白蛋白偏低,黃疸未見(jiàn)升高;B超腹腔見(jiàn)大量游離液性暗區(qū),右側(cè)和左側(cè)結(jié)腸旁溝暗區(qū)前后徑分別約8.7cm和6.7cm,下腹部暗區(qū)深約9.1cm。經(jīng)西醫(yī)治療后出血緩解,但乏力、腹脹癥狀明顯,小便量少,腹部隆起,動(dòng)則氣短心慌,自汗淋漓,夜寐多夢(mèng)易醒,求診于中醫(yī)。診見(jiàn):形體瘦弱,肌膚甲錯(cuò),腹部脹滿,小便不利,未見(jiàn)水腫黃疸,舌淡、苔白,脈沉細(xì)弱。方用黃芪建中湯加減:生黃芪30g,山藥、大棗、山萸肉各15g,黨參、炒白芍、生姜、防己各10g,白術(shù)、知母、桂枝各9g,陳皮、厚樸、雞內(nèi)金、生麥芽、炙甘草各6g。10劑后,乏力明顯改善,體重減輕,腹部變小,尿量恢復(fù)。B超示肝腎隱窩、脾腎隱窩未見(jiàn)明顯游離性暗區(qū),下腹部見(jiàn)游離性暗區(qū),前后徑約2.2cm。

        按:患者肝病多年,中焦受累,健運(yùn)失司。中氣不足,氣虛不固以致乏力,動(dòng)則心慌氣短,自汗,舌淡、苔白,脈細(xì)弱。故重用黃芪益氣固表,利水消腫;黨參、白術(shù)、山藥健脾補(bǔ)中;山萸肉、白芍養(yǎng)陰柔肝;陳皮、厚樸行氣和胃;桂枝平肝降逆;防己利水滲濕。

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