郭長江

(河南省焦作市中醫(yī)院，河南 焦作 454000)

陳樹森主任是焦作市名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)臨床工作，專注于脾胃病和急診疾病的診治。理中湯是陳樹森主任治療急重癥及疑難雜病經(jīng)常使用的方劑，其應(yīng)用時沒有局限于脾胃虛寒的病機(jī)特征，在辨證時把胃氣的有無、盛衰作為辨證要點(diǎn)[1]。陳樹森主任認(rèn)為疾病的發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸與胃氣息息相關(guān)，胃氣盛則病輕，胃氣衰則病重難治，特別是治療急危重癥時，當(dāng)以固護(hù)胃氣為重，往往能夠達(dá)到事半功倍的效果?，F(xiàn)選擇典型病案3例，并加以淺析，與同道分享。

1　胃炎

患者，男，52歲。因“長期胃中嘈雜反酸發(fā)熱，大便干結(jié)”就診。西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎，西藥治療效果不佳。曾經(jīng)不同中醫(yī)調(diào)治，或瀉下，或疏肝理氣，效果均不理想。于2008年5月來診，經(jīng)仔細(xì)問診，患者胃中嘈雜、反酸，進(jìn)食生冷時胃中痛，大便不利，但干結(jié)不甚，服用滋補(bǔ)類藥腹脹明顯，服用瀉下類藥雖一時大便得利，但胃中疼痛、反酸加重，伴乏力，納差，脈象細(xì)滑，舌瘦小，色淡紅，苔白厚。給予理中湯(紅參9 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)加檳榔15 g，木香9 g，青皮9 g。服用3劑即自覺胃中舒適，效不更方，在原方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸15 g，麥冬15 g。繼續(xù)服用10余劑后，大便正常，因工作原因未繼續(xù)治療。

按語：該病例為中虛氣機(jī)不運(yùn)所致，脾胃為中焦，為人體氣機(jī)之樞紐，只有中氣足，氣機(jī)才能升降流利，氣機(jī)運(yùn)行流暢，升清降濁功能才能加強(qiáng)，患者胃中嘈雜、反酸、發(fā)熱癥狀消失，大便干結(jié)才能緩解。

2　不欲食

患者，男，62歲。因“慢性心功能不全急性發(fā)作”在某縣人民醫(yī)院住院治療10余天，心功能不全糾正可，但不欲食，乏力，無胸悶，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。1周后，小便正常，心功能2級，但乏力、不欲食癥狀無改善。邀我科會診。癥見：患者消瘦，精神差,面色白，顴紅如妝，言語聲低，舌質(zhì)淡紅，苔光剝，中有裂痕。雙下肢無水腫，脈象虛大無力而數(shù)，夜晚睡眠易驚醒?；颊唣嚩挥?，大便兩三日一行且質(zhì)稀。觀其脈證，診為氣陰兩虛。給予生脈飲加味：紅參9 g，麥冬15 g，五味子6 g，黑附片9 g(先煎)，熟地黃15 g。服用1劑后，乏力稍好轉(zhuǎn)，但仍不欲食，遂以理中湯加味：紅參9 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，麥冬15 g。服用1劑后，患者有食欲，效不更方，繼以上方連服6劑，患者飲食好轉(zhuǎn)，乏力明顯好轉(zhuǎn)。出院后以理中湯加味(紅參9 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，麥冬15 g，生山藥15 g)服用1個月。隨后復(fù)診，面色紅潤，言語有力，行動自如，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象細(xì)滑有力，囑咐其繼續(xù)以中成藥理中丸調(diào)理。該患者長期久病水腫，脾腎陽虛，影響脾胃運(yùn)化功能，故予理中丸以健脾溫中，補(bǔ)氣助運(yùn)治療。

3　胸痹

患者，男，58歲。因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛”入院，經(jīng)檢查診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛。經(jīng)西醫(yī)治療，疼痛無明顯緩解，患者拒絕介入治療，遂來診?；颊弋?dāng)時精神差，平素脾氣急躁，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈象弦滑，辨為痰濁痹阻證。方以瓜蔞薤白半夏湯加減(瓜蔞15 g，薤白15 g，法半夏10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，生姜10 g)，1劑后胸痛緩解，繼以上方合理中湯(瓜蔞15 g，薤白15 g，半夏10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，生姜10 g，紅參9 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)調(diào)理3個月?；颊咄Ｋ幒笪丛俪霈F(xiàn)胸痛發(fā)作。半年后患者因過度勞累誘發(fā)心前區(qū)疼痛，給予中成藥理中丸服用，癥狀緩解，并交代患者避免勞累受涼。考慮患者長期脾胃運(yùn)化不利，聚而生痰，故在化痰同時給予健脾益氣，溫運(yùn)中焦，以運(yùn)濕化痰。

4　小結(jié)

《傷寒論·辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》中提到：“大病差后，喜唾……當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！薄秱摗け婊魜y病脈證并治》曰：“寒多不用水者，理中丸主之?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹，心

中痞氣……人參湯亦主之?！崩碇型柙凇秱摗分兴幬锝M成為人參、白術(shù)、炙甘草、干姜各三兩。該方以溫中為主，補(bǔ)脾益氣，溫中散寒，所以名為“理中”。一般認(rèn)為理中湯中的人參為君藥，性味甘溫，健脾益氣；干姜為臣藥，性味辛熱，散寒邪，溫脾陽，抑陰扶陽；白術(shù)為佐藥，甘溫苦燥，燥濕健脾。原方中甘草用量與諸藥等量，一是加強(qiáng)君藥益氣健脾之力，二是緩解止痛，還有調(diào)和諸藥之意[2]。

歷代醫(yī)家對理中湯君藥的確定有不同見解，以成無己為代表的醫(yī)家認(rèn)為大補(bǔ)元?dú)獾娜藚榫?；以李東垣為代表的醫(yī)家認(rèn)為理中丸為治療中焦虛寒的名方，當(dāng)以溫陽祛寒的干姜為君藥。陳樹森主任認(rèn)為，張仲景在論述理中方時，前面將其稱為理中丸，后面又稱其為人參湯，前者闡述其作用，后者為藥名。以人參為藥名，意在表明該方以人參為主，但是在臨床治療中不可拘泥于此，應(yīng)當(dāng)隨癥加減，寒多者以干姜為主，虛多者以人參為主。

有學(xué)者認(rèn)為，理中湯由于干姜辛熱，人參大補(bǔ)，恐大虛之人不受其補(bǔ)而不用?？偨Y(jié)以上病例及臨床其他病例，筆者認(rèn)為可以不用顧忌。正如彭子益在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中言道“上逆下陷，由于土氣濕寒，中氣太虛，本方理中，便有著落”[3]。臨床應(yīng)用時可適當(dāng)加減，臨床中多數(shù)久病患者都有中氣虛弱的表現(xiàn)，有的表現(xiàn)明顯，有的不明顯[4]，有的以其他表現(xiàn)為主。但是在調(diào)理時，許多同仁只是見痛止痛，而忽略本質(zhì)，或以西醫(yī)診斷取代中醫(yī)診斷，用藥不辨證。久病均可損及脾胃，中焦脾胃為后天之本，作為氣機(jī)中樞，負(fù)責(zé)上下通調(diào)，肝氣為輔[5]。如果中氣過虛，則運(yùn)化無權(quán)，水谷聚而生濕、生痰，所以久病體虛之人調(diào)理時必以中氣為先，理中湯藥少力強(qiáng)，便于掌握。