謝姊萍 李曉云 陳明莉

鼻飼管置管是將鼻飼管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，給患者提供營(yíng)養(yǎng)液、水及藥物的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，是臨床上提供或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的極為重要的方法之一。臨床上常因各種因素致胃管置入不順，甚至置入困難，反復(fù)操作增加患者痛苦及并發(fā)癥[1]。2017年12月31日，我科為1例92歲高齡患者行鼻飼管置入術(shù)，術(shù)后第2天至第6天患者出現(xiàn)鼻咽部大出血，并出現(xiàn)氧分壓下降、貧血等癥狀。經(jīng)過(guò)積極搶救，該患者轉(zhuǎn)危為安，病情平穩(wěn)后出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者男性，92歲，因咳嗽、咳痰、氣喘8年余再發(fā)加重5天于2017年12月15日以“慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸道感染、慢性肺源性心臟病、肺惡性腫瘤”收入院。患者既往有高血壓、癡呆、焦慮伴抑郁等病史。入院后，因患者全身衰竭，食納差，進(jìn)食偶有嗆咳，遵醫(yī)囑于2017年12月31日下午選用帶引導(dǎo)鋼絲的復(fù)爾凱鼻胃管給予鼻飼管置管術(shù)。置管后約半小時(shí)患者咯出兩口血痰，立即予以卡絡(luò)磺鈉、蛇毒血凝酶止血后未再咯血。2018年1月2日凌晨患者自行拔除胃管后，于早晨6時(shí)10分出現(xiàn)口鼻流血并出現(xiàn)指脈氧下降。查凝血酶原時(shí)間(PT)：14.3秒；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：37.3秒；紅細(xì)胞：2.93×1012/L；血紅蛋白：127g/L。1月3日復(fù)查血常規(guī)，紅細(xì)胞2.72×1012/L；血紅蛋白：88g/L；患者感煩躁不安。經(jīng)過(guò)積極搶救治療，出血于1月6日停止。

2.原因分析

2.1 置管過(guò)程中機(jī)械損傷影響 由于患者有輕度老年癡呆，對(duì)置入鼻飼管無(wú)法配合，且十分抗拒，置管時(shí)不得不在使用保護(hù)性約束帶約束雙手后多人配合固定其頭部及四肢強(qiáng)行置管，有可能導(dǎo)致鼻咽部黏膜受損。

2.2 操作者的因素 操作者對(duì)鼻飼管置管術(shù)的熟練程度也可引起置管過(guò)程不順利，進(jìn)而導(dǎo)致多次重復(fù)置管，均有可能損傷鼻咽部黏膜。本例患者經(jīng)2次置管均未成功后，更換另一位經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的護(hù)理人員經(jīng)第3次置管后才成功。

2.3 患者的因素 患者高齡伴輕微認(rèn)知功能障礙，對(duì)留置胃管所帶來(lái)的不適十分抗拒。以至于在置管后第2日，雙手被約束的狀態(tài)下仍然強(qiáng)行自行拔除了胃管，有可能導(dǎo)致鼻咽部黏膜損傷。

2.4 疾病的影響 臨床反復(fù)出血不能自行停止的情況多發(fā)生于中老年人，以往研究提出原因可能與老年人鼻腔部的生理改變及全身系統(tǒng)性疾病較多有關(guān)[2]。本例患者92歲伴有多種慢性疾病，且病情不穩(wěn)定隨時(shí)可能發(fā)生變化。患者置管前半月凝血功能檢測(cè)正常，PT 12.6秒，APTT29秒。置管后出現(xiàn)口鼻流血復(fù)查凝血功能，APTT延長(zhǎng)，可能發(fā)生凝血機(jī)制不良，導(dǎo)致出血不易停止。

2.5 對(duì)患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性評(píng)估不夠 留置鼻飼管是臨床常用的一項(xiàng)護(hù)理操作其并發(fā)癥以輕度嗆咳、惡心、鼻腔癢感、噴嚏較多見(jiàn)，屬于輕度并發(fā)癥；而鼻出血、鼻腔及咽喉疼痛一般發(fā)生在反復(fù)多次置管刺激鼻腔、咽喉黏膜引起[3]。對(duì)于鼻咽部本身沒(méi)有疾病且凝血功能正常的患者，置管時(shí)出現(xiàn)出血時(shí)一般量較少，且多易自行停止，大出血者少見(jiàn)。因此我們忽視了患者發(fā)生出血的可能性及嚴(yán)重性，沒(méi)有采取必要的防范措施，導(dǎo)致出血繼續(xù)發(fā)生及加重。

3.搶救及護(hù)理

3.1 止血 患者絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。遵醫(yī)囑給予維生素K、卡絡(luò)磺鈉藥物止血治療后，患者出血無(wú)明顯減輕；于術(shù)后第三天加用生理鹽水+鹽酸腎上腺素、賽洛唑啉噴鼻液滴鼻，二者交替使用；并給予云南白藥棉球局部填塞；同時(shí)為改善凝血功能，連續(xù)2日輸注新鮮冰凍血漿共400ml。置管后第4日患者出血逐漸減少，至第6日鼻咽部出血完全停止。

3.2 協(xié)助做好各項(xiàng)檢查 急請(qǐng)耳鼻喉科多次會(huì)診，建立靜脈通路，給予輸紅細(xì)胞懸液改善貧血、護(hù)胃、補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.3 改善肺通氣治療 患者氧分壓下降，立即予以電動(dòng)吸引吸除血塊，避免血塊堵塞呼吸道引起窒息；間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣改善肺通氣及缺氧狀態(tài)。

3.4 口腔護(hù)理 患者口鼻持續(xù)流血，為了保持口腔清潔、預(yù)防感染、減輕血液對(duì)患者的刺激及增加舒適感，每4小時(shí)行口腔護(hù)理1次，并根據(jù)出血量隨時(shí)調(diào)整口腔護(hù)理的間隔時(shí)間。

3.5 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等病情變化；密切觀察患者的意識(shí)、末梢循環(huán)、尿量及鼻咽部出血情況；同時(shí)要觀察患者有無(wú)并發(fā)其他部位出血，如消化

道出血癥狀。

3.6 心理護(hù)理 由于患者處于焦慮煩躁不安中，因此及時(shí)疏導(dǎo)患者的緊張情緒，安撫患者，同意家屬陪伴，充分準(zhǔn)備各種治療及搶救物品。

4.結(jié)果

本例患者于置管后第5天鼻咽部出血明顯減少，術(shù)后第6天出血完全停止。病情穩(wěn)定后未再置管，并于2018年1月11日出院。出院后予以電話回訪，患者鼻咽部未再出現(xiàn)出血。

5.體會(huì)

隨著人類壽命的延長(zhǎng)及老齡化社會(huì)的到來(lái)，高齡患者將會(huì)越來(lái)越多。高齡患者常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，同時(shí)由于疾病及隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體功能衰退等原因，高齡患者還易出現(xiàn)因進(jìn)食嗆咳引起窒息等癥狀。為了維持患者的營(yíng)養(yǎng)和治療的需求，鼻飼管置管已成為一種常用的護(hù)理操作技術(shù)。本科是以老年患者為主的病房，住院患者中有三分之一留置了胃管。由于這項(xiàng)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥多以嗆咳、惡心多見(jiàn)；臨床上因留置胃管引起大出血很少見(jiàn)，因此不容易引起護(hù)理人員重視。而本例患者在置管后半小時(shí)咯出兩口血痰停止后，又出現(xiàn)鼻咽部大出血，這提示我們今后應(yīng)注意：①對(duì)高齡患者要充分評(píng)估患者置管的各種風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病或病情不穩(wěn)定極易發(fā)生變化的患者置管前3日內(nèi)行凝血功能檢查，必要時(shí)放棄置管。②對(duì)于高齡及難以配合的患者，要選擇技術(shù)嫻熟、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員操作，盡量避免反復(fù)多次置管。③置管后要密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)出血的征兆及體征，盡早采取措施防止出現(xiàn)窒息、休克等危及生命的病情變化。