沈秀張 林 軍

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的臨床綜合征，主要病理生理表現(xiàn)為肺循環(huán)衰竭，它是內(nèi)科和急診的常見(jiàn)病之一，其發(fā)病率隨著年齡的增加而上升[1]。高齡老年(年齡>80歲)患者是肺栓塞的高發(fā)人群，且老年人基礎(chǔ)疾病多，病史長(zhǎng)，部分檢查及治療措施受限，臨床表現(xiàn)多不明顯，老年人敏感性下降，故而在臨床上易誤診和漏診，需引起重視。現(xiàn)將我科收治的肺栓塞病例做一回顧性分析，以期為臨床診斷和治療老年肺栓塞提供參考。

1.臨床資料

1.1 收集 我科2016年1月至2017年12月收住院診斷為肺栓塞的患者8例，男性7例，女性1例，年齡81～93歲，平均年齡(86.5±4.75)歲，原有基礎(chǔ)疾病分別為：6例合并肺炎，2例合并下肢靜脈血栓。8例中同時(shí)合并高血壓5例，2例合并糖尿病合及高血壓。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有不同程度的呼吸困難、陣發(fā)性胸悶，1例伴胸痛，1例伴腹痛，所有病例均無(wú)伴咯血。

1.3 輔助檢查 超聲心動(dòng)圖示：肺動(dòng)脈增寬及肺動(dòng)脈高壓7例(1例同時(shí)合并右室增大)，1例未行心臟彩超檢查。全部8例D-二聚體均增高，1880～13020ng/L，平均為(5618.75±4988.62)ng/L。血?dú)夥治鎏崾救坎±霈F(xiàn)低氧血癥，氧分壓35.2～73.3mmHg，平均(57.8±11.42)mmHg。7例行肺ECT灌注檢查，診斷為肺灌注減低，肺栓塞。1例未行ECT檢查。所有病例因高齡，患者不愿行肺動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈造影檢查。

2.結(jié)果

7例經(jīng)肺部ECT灌注檢查確診為肺栓塞，1例根據(jù)臨床癥狀經(jīng)驗(yàn)性擬診為肺栓塞，全部8例病例均給予抗凝治療(7例先應(yīng)用低分子肝素，后疊加華法林3～4天，后單用華法林治療，INR維持在1.8～2.5。1例起始及維持均采用利伐沙班10mg，2次/日，2周后改為10mg每日1次)，治療1～2周后，患者的呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床癥狀基本消失，所有患者低氧血癥均得到改善，治療后氧分壓均高于60mmHg，66.5～122.1mmHg，平均(83.99±20.23)mmHg，D-二聚體均有不同程度下降，治療后D-二聚體值均有下降，410～840ng/L，平均(633.75±143.42)ng/L。

3.討論

肺栓塞是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支從而導(dǎo)致以肺循環(huán)衰竭和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病，過(guò)去認(rèn)為是少見(jiàn)病，但隨著檢查技術(shù)及診斷技術(shù)的提高，現(xiàn)國(guó)內(nèi)肺栓塞的發(fā)病率在逐年上升[2]。有文獻(xiàn)指出60歲以上老年人的肺栓塞發(fā)病概率為0.2%，而在高齡老年肺栓塞患者中致死性肺栓塞的比例可達(dá)70%[3]。急性肺栓塞是臨床急癥，在美國(guó)的死亡率列第3位[4]，其臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀，亦可發(fā)生猝死，典型的三聯(lián)征(胸痛、咯血、呼吸困難)在臨床上很少見(jiàn)。年齡、吸煙、腫瘤、心肺疾病、創(chuàng)傷等均是肺栓塞的主要高危因素，有研究表明年齡是發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間出現(xiàn)紊亂，血液處于高凝狀態(tài)，老年人心肺功能下降、抵抗力下降等，使得人體血液黏稠度增加；部分老年人長(zhǎng)期臥床，使得血流緩慢，從而更易發(fā)生肺栓塞。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，其血漿水平升高則提示體內(nèi)處于高凝狀態(tài)活纖溶系統(tǒng)激活。現(xiàn)有的研究表明D-二聚體定量檢測(cè)可作為肺栓塞出不篩查的指標(biāo)，亦可用于指導(dǎo)治療效果，臨床上D-二聚體低于500ng/ml的患者則基本可排除肺栓塞[5]。大部分肺栓塞患者出現(xiàn)低氧血癥，只有少部分血?dú)饨Y(jié)果正常，本文中病例均出現(xiàn)了不同程度的低氧血癥，故而低氧血癥作為臨床疑診肺栓塞的一個(gè)參考指標(biāo)。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，而在無(wú)造影條件的基層醫(yī)院，可采取肺CTA檢查直觀(guān)判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態(tài)。但高齡老年由于自身基礎(chǔ)疾病不能耐受或顧慮造影劑副作用等原因，往往不能行肺動(dòng)脈CTA、肺動(dòng)脈造影檢查，因此在我科肺ECT灌注檢查被更多地應(yīng)用對(duì)高齡老年人肺栓塞的診斷。

肺栓塞的治療措施包含了溶栓、抗凝、血栓抽吸術(shù)、血栓摘除術(shù)等，但對(duì)于高齡且往往合并多種基礎(chǔ)疾病的老年人而言，手術(shù)耐受性差，出血風(fēng)險(xiǎn)大，抗凝治療成為了高齡老年人治療肺栓塞的基礎(chǔ)措施[6]。低分子肝素分子量約4～6KD，是普通肝素經(jīng)化學(xué)活酶解聚過(guò)程產(chǎn)生的，具有抗凝血因子X(jué)a的作用，在抗栓的同時(shí)還能降低出血危險(xiǎn)[7]。華法林香豆素類(lèi)抗凝劑，抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ在肝臟的合成，從而起到抗血栓的效果?？鼓饔弥袨槌浞职l(fā)揮華法林的抗凝作用，需先皮下注射低分子肝素后再口服華法林，治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(維持在2～3)以達(dá)到治療效果又降低出血風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。新型口服抗凝藥利伐沙班是Xa因子抑制劑，臨床上用于靜脈血栓形成等疾病的治療，有研究表明利伐沙班在治療肺栓塞的效果科與華法林相當(dāng)，且治療的不良反應(yīng)小[10]。

臨床工作中對(duì)于高齡老年人，出現(xiàn)無(wú)法解釋的陣發(fā)性胸悶、氣促等情況，需注意排除肺栓塞可能，如D-二聚體明顯增高，需進(jìn)一步了解心臟彩超、肺ECT、血?dú)夥治龅葯z查，如病情允許進(jìn)一步行肺動(dòng)脈CTA進(jìn)一步確診。既往的臨床病例分析顯示抗凝治療可改善老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)，顯著降低患者的D-二聚體水平，還改善血?dú)獾认嚓P(guān)指標(biāo)[11]。因此，對(duì)于已確診肺栓塞的高齡老年人，在排除出血高風(fēng)險(xiǎn)后盡早給予抗凝治療，可使用低分子肝素、華法林、利伐沙班等，在高度懷疑肺栓塞的情況下，亦建議盡早的積極治療可降低死亡率。