董麗君 李 華

餐后低血壓(PPH)即與進餐相關(guān)的血壓下降，在老年人群中較常見，其發(fā)生隱匿，常無明顯臨床癥狀而容易被忽視，是導致老年人暈厥及其他嚴重心腦血管事件的重要因素之一。目前其發(fā)生的病理生理機制不明，治療效果及預(yù)后缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)支持。本文對餐后低血壓的流行病學、危害、發(fā)病機制、治療措施等國內(nèi)外最新研究綜述如下。

1.餐后低血壓的定義及流行病學

餐后低血壓的定義有3種：①相比于進餐前血壓，進餐后的120分鐘內(nèi)收縮壓下降幅度超過20mmHg或者更多；②進餐后收縮壓下降至90mmHg或以下，而進餐前在100mmHg及以上；③進餐后血壓下降雖未達到上述標準，但超過大腦調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)心腦缺血癥狀，如暈厥、跌倒、頭暈、心絞痛、中風、視力障礙等；滿足以上任意一條即可診斷為餐后低血壓[1]。國內(nèi)外多項研究[2～6]顯示：餐后低血壓在三餐均可發(fā)生，以早餐后發(fā)生率最高，且血壓下降幅度較大。血壓下降一般于進餐后15～30分鐘開始，最快可于進餐后即刻發(fā)生，通常30～60分鐘內(nèi)降至最低點，持續(xù)30～120分鐘，下降幅度20～40mmHg不等，最大可達90mmHg以上。血壓下降的最低值也與臨床癥狀明顯相關(guān)，一般來說，血壓下降幅度越大，臨床癥狀就越明顯、越嚴重，當血壓下降幅度在20mmHg左右時仍在大腦血流自動調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，即大多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，Takizawa[7]研究示進餐后出現(xiàn)頭痛可能也與餐后低血壓有關(guān)。餐后低血壓常發(fā)生于高血壓、糖尿病、帕金森氏病、自主神經(jīng)功能衰竭的患者，在健康老年人群中也不少見[1]。2014年Trahair等[8]進行的一項系統(tǒng)評價顯示：餐后低血壓在健康老年人及養(yǎng)老院老年人患病率為24%～38%，在住院老年患者為20%～91%，糖尿病患者為40%左右，帕金森氏病為40%～100%。國內(nèi)多項研究[4～6]顯示住院老年患者餐后低血壓的發(fā)生率為59.3%～80.1%，與國外數(shù)據(jù)類似。

2.餐后低血壓的危害

國外多項研究[9～11]均證實餐后低血壓除導致暈厥、跌倒損傷外，還增加冠狀動脈疾病、腦卒中及死亡風險，是老年人全因死亡率的獨立預(yù)測因子。Uetani等[12]研究發(fā)現(xiàn)餐后低血壓與動脈粥樣硬化相關(guān)，Tabara等[13]證實餐后低血壓是無癥狀腔隙性腦梗死的一個危險指標，De Ruiter等[14]研究顯示合并其他暈厥疾病、多種低血壓綜合征可能會導致認知損害。Trahair等[8]的研究顯示，餐后低血壓患者的死亡率與癥狀無關(guān)，與血壓下降幅度相關(guān)，當血壓下降≤10mmHg，11～19mmHg，20～39mmHg和≥40mmHg時死亡率分別為8.9%，11.9%，14.4%，15.6%。目前餐后低血壓臨床上常無明顯癥狀，關(guān)注度偏低。即使無癥狀的餐后低血壓患者也有較高的死亡風險，早識別、早干預(yù)餐后低血壓的高危患者可預(yù)防跌倒損傷、暈厥等嚴重心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

3.餐后低血壓的影響因素及發(fā)病機制

餐后低血壓的主要影響因素有：①年齡：增齡是餐后低血壓的主要危險因素，高齡老年人(≥80歲)餐后低血壓的發(fā)生率高于普通老年人,且血壓降低幅度較大[3]，考慮與衰老導致全身各系統(tǒng)、各器官老化及功能減退有關(guān)，尤其是心血管系統(tǒng)疾和胃腸道系統(tǒng)。②高血壓：高血壓患者眾多，有較高的餐后低血壓發(fā)生率，資料顯示達70.3%～80.1%[4～6]，可能是因為高血壓除了導致心臟、血管結(jié)構(gòu)改變(如左室肥厚、瓣膜鈣化、動脈粥樣硬化)，還可引起心血管系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制失穩(wěn)，如大腦自動調(diào)節(jié)功能受損，壓力感受器敏感性下降，以上共同導致餐后低血壓[15～17]。其他影響因素還包括吸煙、低體重、糖尿病、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、阿爾茨海默氏病、和糖尿病神經(jīng)病變、服用某些藥物(如利尿劑和硝酸酯類降壓藥[18]，抗帕金森氏病藥物如左旋多巴，或多種藥物聯(lián)合使用)等[19]。

餐后低血壓的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前考慮主要與自主神經(jīng)功能障礙，內(nèi)臟血流量改變、膳食的構(gòu)成、胃擴張和胃排空、胃腸激素等有關(guān)[1]。餐后低血壓的發(fā)生并非由單一或某一顯著機制造成，其中任意環(huán)節(jié)受損都可能導致餐后低血壓。

3.1 自主神經(jīng)功能障礙及壓力感受器受損 健康人進餐后胃擴張可反射性引起交感神經(jīng)興奮來增加心率、收縮外周血管、増加心排血量等來保持血壓。據(jù)估計，健康老年人進餐后交感神活性需增加200%以上才能維持血壓[20]，這種變化在年輕人中更為明顯。Lipsitz等[21]研究示健康年輕人及老年人進餐后心率、血漿去甲腎上腺素水平明顯增加，但在有暈厥癥狀的餐后低血壓患者中增加不明顯。van等[22]研究示進餐后老年人肌肉交感神經(jīng)活性較年輕人低，Teramoto等[23]研究示餐后低血壓患者心率變異性降低，以上結(jié)果提示餐后低血壓患者因神經(jīng)機制代償不足而不能維持血壓。

3.2 內(nèi)臟血流量改變 消化道是人體最大的儲血器官，正常人進餐后腸系膜上動脈血流可雙倍增加，并伴隨外周血管阻力及血流量減少[24]。Trahair等[25]研究示老年人與年輕人進餐后腸系膜上動脈增加的血流量相當，餐后低血壓的發(fā)生可能是由于向內(nèi)臟系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的血流量得不到外周血液的補充即心血管代償機制失調(diào)所致。

3.3 膳食構(gòu)成 高碳水化合物、高脂肪飲食較富含蛋白質(zhì)飲食更易誘發(fā)餐后低血壓，且血壓下降更快[26～28]。熱食較冷食、大餐較小餐、早餐較中晚餐、液體飲食較固體飲食、單一飲食較混合飲食更易誘發(fā)餐后低血壓。Son JT等[29]研究示餐前飲用綠茶可預(yù)防或減輕餐后低血壓。

3.4 胃擴張和胃排空 胃擴張在維持進餐后的血壓有積極作用。Vanis等[30]研究示，健康老年人口服葡萄糖后引起血壓下降的幅度小于較經(jīng)十二指腸直接輸注葡萄糖后引起的血壓下降。生理鹽水或純水不含營養(yǎng)素，對老年人的血壓及腸系膜上動脈血流影響不大，餐前飲水可推薦作為治療餐后低血壓較為簡單有效的方法。Trahair等[31]研究示，餐后低血壓與相對較快的胃排空有關(guān)，減慢胃排空可能是治療餐后低血壓的有效方法。2型糖尿病[32]和帕金森氏病[33]患者常伴自主神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)胃排空延遲(胃輕癱)，前面已提及這兩類患者也易發(fā)生餐后低血壓。所以餐后低血壓的發(fā)生并不是單一因素就可解釋的，而是多重因素相互作用的結(jié)果。

3.5 胃腸激素 目前尚無確切證據(jù)證實胃腸激素與餐后低血壓的相關(guān)性。Jansen等[34]研究示生長抑素可抑制多種胃腸道激素的釋放而減弱餐后低血壓反應(yīng)。過去認為胰島素與餐后低血壓的發(fā)生有關(guān)，因口服或靜脈注射葡萄糖均會刺激胰島素分泌，研宄發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖后可引起降壓反應(yīng)，而靜脈注射葡萄糖同樣會刺激胰島素分泌卻對血壓無影響[35]，胰島素對餐后低血壓的影響仍不明確。GLP-1是一種腸促胰素，由空腸L細胞分泌，主要以葡萄糖依賴的方式促進胰島素分泌，可抑制胰高血糖素釋放，減少腸系膜動脈血流，延緩胃排空，內(nèi)源性的GLP-1易被體內(nèi)的二肽基肽酶-4(DPP-IV)降解，在DPP-IV作用下，GLP-1半衰期不到2分鐘，需頻繁靜脈或皮下注射才能達到治療效果[8]。最新研究發(fā)現(xiàn)外源性的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)可以改善餐后低血壓[36]，其機制與內(nèi)源性GLP-1類似，但作用時間較內(nèi)源性GLP-1延長。緩激肽、P物質(zhì)、血管活性腸肽具有擴張血管的功能，但目前無證據(jù)表明其與餐后低血壓有關(guān)。

4.餐后低血壓的治療

4.1 非藥物治療 主要從改變飲食及生活方式入手，包括：①餐前飲水300ml可以減少餐后收縮壓下降幅度[37]。②由3大餐改6小餐即少食多餐，避免單一碳水化合物進食，可采用混合飲食，也可嘗試用果糖或木糖作為葡萄糖的甜味替代劑[26,28]。③調(diào)整服藥時間：在兩餐之間服用降壓藥物，避免服用利尿劑及硝酸酯類降壓藥；④餐后適當運動：餐后間歇性步行可減少餐后低血壓老年患者的血壓下降幅度[38]。⑤適當飲茶、咖啡，避免飲酒。⑥Eschlb?ck等[39]研究示腹帶自動充氣加壓40mmHg在治療自主神經(jīng)衰竭患者的直立性低血壓方面與米多君有相同的療效。直立性低血壓和餐后低血壓的共同機制都有內(nèi)臟血流擴張，可嘗試用腹帶防治餐后低血壓。

4.2 藥物治療 治療餐后低血壓的藥物眾多，但現(xiàn)有的大多數(shù)研究都是針對無癥狀的餐后低血壓患者，對于有癥狀患者的研究和報道較少，能否廣泛運用于有癥狀患者還有待進一步驗證和探討。目前安全性和治療效果較確切的藥物主要推薦α-糖苷酶抑制劑類。

4.2.1 α-糖苷酶抑制劑：主要有阿卡波糖和伏格列波糖。國外研究示，阿卡波糖50mg3次/天或100mg1次/天口服可減少老年人、2型糖尿病、帕金森氏病、單純性自主神經(jīng)功能衰竭、多系統(tǒng)萎縮伴發(fā)餐后低血壓的患者餐后血壓下降幅度[8,40,41]，但不能完全消除餐后低血壓，其改善餐后低血壓的機制可能與延緩糖水化合物的吸收和減少內(nèi)臟血流有關(guān)[41]。阿卡波糖臨床上已被用于治療2型糖尿病多年，雖然有腹脹、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，但仍是目前治療餐后低血壓推薦等級最高的藥物。伏格列波糖改善餐后低血壓的機制可能與抑制餐后神經(jīng)降壓素的增加有關(guān)[38]，另外由于其抑制雙糖酶的特殊作用，發(fā)生胃腸道副作用的概率較阿卡波糖更少。

4.2.2 新型降糖藥：主要有GLP-1類似物如艾賽那肽、利拉魯肽等和DPP-IV抑制劑如維格列汀、西格列汀等。GLP-1類似物改善餐后低血壓的機制在前文中已提及。DPP-IV抑制劑改善餐后低血壓的機制與延長GLP-1的作用時間有關(guān)，Saito等[42]研究示維格列汀可明顯改善癡呆伴餐后低血壓患者餐后血壓下降幅度。

其他藥物還有奧曲肽、咖啡因、瓜爾膠、鹽酸米多君、地諾帕明、垂體后葉素、普萘洛爾、吲哚美辛、苯海拉明、西咪替丁、雙氫麥角胺等，但因為治療效果不確切、副作用大或使用不方便等未全面應(yīng)用于臨床。

綜上所述，餐后低血壓是一個重要的臨床問題，可致暈厥、跌倒、眩暈，增加死亡風險，餐后低血壓可發(fā)生于高血壓、糖尿病、帕金森氏病、自主神經(jīng)功能衰竭的患者，但更常見于健康老年人。餐后低血壓的發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙、內(nèi)臟血流量改變、膳食的構(gòu)成、胃擴張和胃排空、胃腸激素等有關(guān)?，F(xiàn)有的非藥物治療包括飲水，藥物治療包括α-糖苷酶抑制劑等。及早識別及干預(yù)餐后低血壓的高?；颊呖深A(yù)防跌倒損傷、暈厥等嚴重心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。