孫耀華 陳 燕

（上海浦東北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海201204）

留置導尿是臨床工作中常見的診療護理操作技術，在臨床工作中，常常有一些患者因病情所需留置尿管，但在病情改善后拔除尿管時，時常遇到個別患者的氣囊導尿管拔除困難的情況，特別是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員往往會感到難以應對。本文對2008年5月至2017年8月在我院門急診及住院病房中采取氣囊導尿管留置導尿后出現(xiàn)拔管困難的38例患者進行回顧性分析，探討有效的預防和處理方法。

1 病例與方法

2008年5月至2017年8月在我院門急診及住院病房中采取氣囊導尿管留置導尿后出現(xiàn)拔管困難的38例患者。其中男性34例，年齡25～98歲，平均62歲；女性4例，年齡56～96歲，平均72歲。留置尿管時間最短3 d，最長90 d，常規(guī)方法均未順利拔除。20例為F18號雙腔氣囊導尿管，13例為F18號雙腔氣囊導尿管，5例為F22#三腔氣囊導尿管。

2 結(jié) 果

上述患者經(jīng)采用導尿管側(cè)壁尿道內(nèi)注入消毒石蠟油，剪斷不同長度的導尿管，細導絲自氣囊通道內(nèi)插入并刺破氣囊，B超引導下，經(jīng)膀胱穿刺氣囊，排空氣囊內(nèi)容物等多種方法；均順利拔出尿管，減輕了患者的痛苦。

3 拔管困難原因及處置

3.1 導尿管氣囊內(nèi)液體無法正常抽出

3.1.1 原因：氣囊導尿管質(zhì)量問題，管腔堵塞或尿管Y型分叉處狹窄，球囊通道與尿液引流通道結(jié)合處管壁較尿管其他部位薄，在交匯處形成環(huán)形縮窄，突入球囊通道內(nèi)形成一道嵴，抽水時的負壓可使此嵴堵塞球囊通道，注水時則可以通過，機制類似于靜脈瓣，從而導致囊內(nèi)液體抽出困難[1]。氣囊回縮不良，有皺褶形成。氣囊內(nèi)液體過多或過少，氣囊注水量越多，時間越長，回縮度越小[2]，氣囊內(nèi)注水太少，形成的球囊小，稍加牽拉或活動水囊向外脫出，壓迫尿道，尿道充血、水腫。另有報道由于多種原因往氣囊內(nèi)注入了5%或10%葡萄糖水，由于葡萄糖的黏性致氣囊通道粘連閉鎖，尤其是留置導尿管時間較長者尤其明顯，從而導致拔除尿管時氣囊內(nèi)的液體無法順利抽出[3]。

3.1.2 對策：選用質(zhì)量好的導尿管，杜絕不合格產(chǎn)品應用于臨床，插導尿管前先在氣囊內(nèi)注水并回抽，證實抽吸通暢后再使用，向氣囊中注水時一定要用新打開的一次性注射器，防止注射器內(nèi)殘留的藥物微粒吸附在細小的管腔內(nèi)壁，影響氣囊內(nèi)液體的抽吸[4]。對于尿管Y型分叉處狹窄，只需將注水管與尿管連接的分叉處用刀片切開，找到注水口用注射器(帶針頭)將水抽出即可，如果水依然無法抽出時，可選擇5 mL注射器先緩慢注入3～5 mL空氣，然后緩慢抽吸，即可將水囊內(nèi)的水抽出。采用此方法需要注意，注射器選用的型號要適用不可過大，否則會因為抽吸力過大造成注水管管腔再次閉鎖[5]。另外可以從氣囊導尿管分叉處以下隔0.5 cm逐段離斷導尿管，如果有液體流出說明已繞過阻塞部位，氣囊內(nèi)的液體則可自行緩慢流出，需要注意的是，操作前可用較粗的手術縫線將導尿管綁扎固定，防止其回縮到尿道內(nèi)，導致無法取出。也可將硬外麻醉導管內(nèi)帶的長金屬導絲從注水管插入，從而刺破氣囊，我院用此法成功拔出尿管5例。但需要注意的是手法要輕柔，把握力度，穿刺時避免膀胱空虛，刺破氣囊出現(xiàn)落空時立即停止，防止損傷尿道及膀胱黏膜。也有文獻報道向氣囊內(nèi)大量注入生理鹽水，使氣囊爆裂，然后再拔除導尿管，但此法易出現(xiàn)氣囊碎片殘留，需經(jīng)膀胱鏡下取出，對于社區(qū)醫(yī)院，一般不配備膀胱鏡，同時也需要術者有一定膀胱鏡操作經(jīng)驗，故不建議采用此法。如上述方法都不能起效，建議采用超聲引導下經(jīng)恥骨上途徑穿刺刺破球囊的方法，此法距離短，可在B超上實時觀察球囊變化，避免其他臟器損傷，不殘留尿管碎片，目前超聲設備已普遍，穿刺采用20 mL空針即可，無需特殊設備或器械[6]。筆者采用此法成功取出導尿管8例，均無損傷，出血等并發(fā)癥。

3.2 導尿管與尿道粘連

3.2.1 原因：尿垢及尿鹽結(jié)晶沉積，導尿管與尿道黏膜粘連致拔除導尿管困難，多發(fā)生在男性患者，主要是由于男性患者的尿道長，導尿管與尿道黏膜的接觸面積大，長時間留置導尿管后更容易造成粘連。另外插管時選擇錯誤型號的導尿管，操作不當引起尿道出血損傷，炎癥性等因素都會造成尿管與尿道粘連。

3.2.2 對策：對于長期留置尿管者，最佳換管時間間隔為4周以內(nèi)，做好宣教，囑患者多飲水，每天飲水量2000～2500 mL，用生理性方法沖洗膀胱較被動人工沖洗更好[7]，減少尿結(jié)晶物及沉渣的形成。在選擇導尿管時，應該根據(jù)患者的具體情來選擇合適大小的導尿管，選擇管徑一般＜F20#。遇到導尿管粘連，拔管有明顯阻力時，切忌蠻力而造成繼發(fā)出血與損傷?？奢p輕左右上下轉(zhuǎn)動尿管，并沿尿道口尿管旁分次注入適量消毒石蠟油，再緩緩拔出導尿管，不必強調(diào)一次性迅速拔管。也可采取改良拔管法[8]：即將尿管內(nèi)原先注入的空氣或液體抽盡，再回注液體15～20 mL，一般在原基礎上增加5 mL，反復抽出回注3次，然后左右稍旋轉(zhuǎn)尿管無阻力感，再回注氣囊內(nèi)1 mL液體，此時尿管仍留置在膀胱內(nèi)，囑患者多飲水，待患者尿急排尿時順勢緩慢拔出尿管。

3.3 患者情緒緊張而至拔管困難。

3.3.1 原因：多見于男性短期留置尿管者，因男性尿道較長，周圍環(huán)境嘈雜，精神過多緊張再加上拔管時有所不適致尿道肌肉痙攣，從而影響拔管。我院有2例患者符合上述表現(xiàn)。

3.3.2 對策：拔管前同樣要做好患者宣教，減輕其思想負擔，操作應在單獨安靜的環(huán)境，避免閑雜人員在旁邊，如患者過分緊張?zhí)弁?，可肛納消炎痛栓，稍事休息，再加石蠟油充分潤滑尿管，多能順利拔除。

臨床中導尿管拔除困難雖不常見，但給患者帶來身心痛苦，甚至引起醫(yī)患矛盾，基層醫(yī)護人員應當積極預防，采取合適措施，減少繼發(fā)性損傷及出血等并發(fā)癥。