白嬋媛,通信作者:李聚林
(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)
腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)屬功能性胃腸病,國內(nèi)患病率為0.82%~5.67%[1],表現(xiàn)為腹痛或腹部不適并伴有排便習(xí)慣改變[2],便后腹部癥狀多有緩解,夜間多無癥狀,胃腸道無器質(zhì)性改變。其發(fā)病與社會心理、胃腸因素、腦-腸軸異常、內(nèi)臟高敏感有關(guān)[3],有腹瀉型、便秘型及混合型[4]。腹瀉型表現(xiàn)為腹部不適,大便不成形,偶夾黏液、泡沫,屬中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇。筆者跟師期間對李聚林老師治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以便與同道分享。
中醫(yī)認(rèn)為感受外邪、飲食不當(dāng)、情志不暢、體質(zhì)虛弱、稟賦不足等均可導(dǎo)致該病發(fā)生[5]?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言:“濕盛則濡泄?!薄毒霸廊珪ば篂a》言:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃?!薄叭麸嬍巢还?jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃至合污下降而瀉痢作矣?!庇纱丝芍?,濕邪內(nèi)盛為本病的關(guān)鍵因素。脾喜燥惡濕,濕邪內(nèi)蘊(yùn),脾胃氣機(jī)必受困遏,致脾胃升降失常,清氣不升反降,從而造成泄瀉。濕之所以不為脾所化,反困而遏脾土,也有脾臟本虛的基礎(chǔ),因此脾虛也是本病病機(jī)之一。
2.1 補(bǔ)脾祛濕 本病屬本虛標(biāo)實(shí)證,有脾虛的基礎(chǔ),濕邪才趁機(jī)侵襲機(jī)體,致濕邪內(nèi)盛,氣機(jī)失調(diào),發(fā)為本病。因此李聚林老師從該角度出發(fā),強(qiáng)調(diào)脾虛宜補(bǔ),濕邪宜祛。
補(bǔ)脾時注重實(shí)脾與運(yùn)脾結(jié)合運(yùn)用,常以黨參、白術(shù)、山藥、炙甘草等補(bǔ)脾益氣之藥以實(shí)脾,改善脾臟功能,同時以陳皮、香附、萊菔子、枳殼、茯苓、佛手等行氣藥疏導(dǎo)脾胃壅滯之氣,促進(jìn)脾胃運(yùn)化。實(shí)脾與運(yùn)脾的運(yùn)用要結(jié)合患者目前的狀態(tài),若患者精神尚可,周身困重,腹部脹滿,舌苔白膩居多,則應(yīng)重運(yùn)脾,輕實(shí)脾;若患者精神不振,氣短乏力明顯,則應(yīng)重實(shí)脾,輕運(yùn)脾。不論何種情況都應(yīng)將兩者結(jié)合運(yùn)用,才能使脾胃功能更好的恢復(fù)。本病濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久,最易傷及脾陽,因此李聚林老師習(xí)慣佐少量桂枝、干姜等溫陽藥,不僅補(bǔ)益脾陽,也體現(xiàn)仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之意。
“無濕不成瀉”,祛濕時應(yīng)諸法并用,給邪出路。臨床中李聚林老師將祛濕法總結(jié)為健脾化濕、淡滲利濕、芳香化濕、溫陽化濕、祛風(fēng)勝濕等。健脾化濕常用白術(shù)、半夏、茯苓等。淡滲利濕注重通利小便,常用車前子、茯苓等。芳香化濕常用藿香、佩蘭以醒脾化濕。另外,李聚林老師常用防風(fēng)、羌活等辛香走竄的風(fēng)藥以祛風(fēng)勝濕,振奮脾氣,助脾氣升散,不為濕困。
2.2 疏肝溫腎 本病的根本原因?yàn)槠⑻?,補(bǔ)脾法之前已有論述。李聚林老師在臨床中常遇到患者除大便不成形外,常伴四肢發(fā)涼、腰腹部怕涼、喜食溫?zé)岬汝柼摫憩F(xiàn)。脾胃為后天之本,腎為先天之本,脾胃之氣、陽源于腎氣、腎陽。腎是元?dú)?、元陽始發(fā)之臟,泄瀉日久,脾臟受損必由脾及腎,出現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn)。溫補(bǔ)腎陽則元陽充足,間接起到補(bǔ)益脾陽之效,因此李聚林老師用藥強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)腎陽,常以吳茱萸、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、肉桂等藥佐之。
本病的誘因常與情志有關(guān)。IBS患者抑郁發(fā)病率為76%,焦慮發(fā)病率為10%[6]。肝主謀略,肝氣條暢則心情愉悅,肝氣太過或不及則容易造成郁怒、急躁、焦慮等不良情緒。若在脾虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝氣不調(diào),則易導(dǎo)致賊木乘土、土虛木乘的病機(jī),更易發(fā)生本病。因此李聚林老師用藥時,注重調(diào)和肝、脾,將柔肝、疏肝與健脾、運(yùn)脾結(jié)合。常應(yīng)用柴胡、枳殼、白芍、白術(shù)、茯苓、山藥、黨參等藥,使肝氣條暢,脾土健旺。亦有利于改善情緒,緩解癥狀。
2.3 調(diào)節(jié)氣機(jī) 本病的發(fā)生除濕邪外,還與脾胃氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)。脾主升清,將飲食水谷之精華輸布全身,胃主降濁,將代謝產(chǎn)物下輸大腸。若脾胃升降失常,則清氣趨下,致飱泄,濁氣趨上,生脹。因此從氣血津液角度,調(diào)理脾胃氣機(jī)是治療本病的關(guān)鍵,氣行則水行,調(diào)節(jié)氣機(jī)亦可推動濕邪代謝,間接祛濕。脾胃為中焦氣機(jī)樞紐,調(diào)理脾胃氣機(jī),則要順其性?!镀⑽刚摗窂?qiáng)調(diào)脾氣宜升,認(rèn)為脾不升清易致陰火,因此調(diào)理脾胃氣機(jī)重在升發(fā)脾氣,脾氣得升,胃氣得降,升降相因,中焦之氣才會恢復(fù)正常。因此李聚林老師常稍佐升麻、葛根等升發(fā)之藥。或少量風(fēng)藥如防風(fēng)、羌活、獨(dú)活取其升發(fā)之性。泄瀉患者日久易發(fā)展為下陷證,予升發(fā)之藥,也能治療其下陷之勢。病情重者也應(yīng)考慮收澀之法,李聚林老師參考朱良春大師的用藥思路,大劑量應(yīng)用石榴皮以奏收澀之效。中焦氣機(jī)運(yùn)行正常,也有賴于肝氣的推動,因此李聚林老師常合四逆散以條達(dá)肝氣,間接調(diào)理脾胃升降。
患者,女,29歲,2015年11月23日初診。主訴:間斷腹瀉伴腹痛半年,加重1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉伴輕微腹痛,便后痛減,因偶爾發(fā)作,未予診治。1個月前無明顯誘因頻發(fā)腹痛、腹瀉,每日4~5次,腹痛明顯,伴有腹脹,便后癥狀緩解?,F(xiàn)癥:腹脹,腹部不適,納差,眠可,小便正常,舌淡紅苔白,脈沉弦。處方:炒白芍30 g,炒白術(shù)12 g,防風(fēng)10 g,陳皮10 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉豆蔻10 g,茯苓30 g,廣藿香10 g(后下),車前子30 g(包煎),萊菔子30 g,小茴香20 g,肉桂10 g,5劑。
2015年11月28日二診,服藥后腹痛明顯緩解,大便稀,每日3次,小便正常,納眠可,舌淡紅,苔白,脈沉。處方:炒白術(shù)12 g,炒白芍18 g,陳皮10 g,防風(fēng)10 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉豆蔻10 g,吳茱萸6 g,五味子10 g,石榴皮60 g,萊菔子30 g,茯苓30 g,廣藿香10 g(后下),車前子30 g(包煎),香附10 g,烏藥20 g,法半夏9 g,4劑。
2015年12月2日三診,服藥后大便每日2次,質(zhì)地正常,小便正常,納眠可,舌淡紅苔白脈沉。上方加北柴胡10 g,枳殼10 g,蒼術(shù)10 g,7劑。隨訪患者半年,未見再發(fā)。
按語:根據(jù)患者癥狀,西醫(yī)診斷為IBS(腹瀉型)。中醫(yī)辨證屬肝脾不調(diào),脾虛濕盛。藥用白術(shù)、陳皮、萊菔子、白芍健脾行氣柔肝,重用白芍緩解腹痛之急;補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、小茴香、肉桂溫補(bǔ)脾腎陽氣;茯苓、車前子淡滲利濕;廣藿香芳香化濕;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。二診腹痛好轉(zhuǎn),大便仍稀,則減緩柔肝之力,加大祛濕行氣之功,于上方減白芍用量,加吳茱萸、烏藥、香附、五味子、石榴皮溫陽行氣澀腸,加法半夏燥濕化痰。三診諸癥好轉(zhuǎn),宜以調(diào)和肝脾氣機(jī)、溫陽祛濕為法,鞏固治療,以免復(fù)發(fā)。上方加北柴胡、枳殼條達(dá)肝氣取四逆散之意;加蒼術(shù)健脾燥濕,使肝氣調(diào)暢,脾土健運(yùn),賊木難乘。
本病發(fā)病涉及脾、胃、肝、腎等多個臟腑,病理因素涉及氣機(jī)不調(diào)、濕濁內(nèi)盛、陽氣不足等多方面,因此應(yīng)從多角度辨證施治,抓住主要矛盾,著重從健脾祛濕、溫腎助陽、疏通氣機(jī)3個方面入手以治病求本,使?jié)駶犰?,肝脾氣機(jī)調(diào)和,陽氣充足,從根本上治療本病。
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