白嬋媛，通信作者：李聚林

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)屬功能性胃腸病，國內(nèi)患病率為0.82%～5.67%[1]，表現(xiàn)為腹痛或腹部不適并伴有排便習慣改變[2]，便后腹部癥狀多有緩解，夜間多無癥狀，胃腸道無器質(zhì)性改變。其發(fā)病與社會心理、胃腸因素、腦-腸軸異常、內(nèi)臟高敏感有關[3]，有腹瀉型、便秘型及混合型[4]。腹瀉型表現(xiàn)為腹部不適，大便不成形，偶夾黏液、泡沫，屬中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇。筆者跟師期間對李聚林老師治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗進行總結，以便與同道分享。

1 病因病機

中醫(yī)認為感受外邪、飲食不當、情志不暢、體質(zhì)虛弱、稟賦不足等均可導致該病發(fā)生[5]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈费裕骸皾袷t濡泄?！薄毒霸廊珪ば篂a》言：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃?！薄叭麸嬍巢还?jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！庇纱丝芍?，濕邪內(nèi)盛為本病的關鍵因素。脾喜燥惡濕，濕邪內(nèi)蘊，脾胃氣機必受困遏，致脾胃升降失常，清氣不升反降，從而造成泄瀉。濕之所以不為脾所化，反困而遏脾土，也有脾臟本虛的基礎，因此脾虛也是本病病機之一。

2 治療方法

2.1 補脾祛濕 本病屬本虛標實證，有脾虛的基礎，濕邪才趁機侵襲機體，致濕邪內(nèi)盛，氣機失調(diào)，發(fā)為本病。因此李聚林老師從該角度出發(fā)，強調(diào)脾虛宜補，濕邪宜祛。

補脾時注重實脾與運脾結合運用，常以黨參、白術、山藥、炙甘草等補脾益氣之藥以實脾，改善脾臟功能，同時以陳皮、香附、萊菔子、枳殼、茯苓、佛手等行氣藥疏導脾胃壅滯之氣，促進脾胃運化。實脾與運脾的運用要結合患者目前的狀態(tài)，若患者精神尚可，周身困重，腹部脹滿，舌苔白膩居多，則應重運脾，輕實脾；若患者精神不振，氣短乏力明顯，則應重實脾，輕運脾。不論何種情況都應將兩者結合運用，才能使脾胃功能更好的恢復。本病濕邪內(nèi)蘊日久，最易傷及脾陽，因此李聚林老師習慣佐少量桂枝、干姜等溫陽藥，不僅補益脾陽，也體現(xiàn)仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之意。

“無濕不成瀉”，祛濕時應諸法并用，給邪出路。臨床中李聚林老師將祛濕法總結為健脾化濕、淡滲利濕、芳香化濕、溫陽化濕、祛風勝濕等。健脾化濕常用白術、半夏、茯苓等。淡滲利濕注重通利小便，常用車前子、茯苓等。芳香化濕常用藿香、佩蘭以醒脾化濕。另外，李聚林老師常用防風、羌活等辛香走竄的風藥以祛風勝濕，振奮脾氣，助脾氣升散，不為濕困。

2.2 疏肝溫腎 本病的根本原因為脾虛，補脾法之前已有論述。李聚林老師在臨床中常遇到患者除大便不成形外，常伴四肢發(fā)涼、腰腹部怕涼、喜食溫熱等陽虛表現(xiàn)。脾胃為后天之本，腎為先天之本，脾胃之氣、陽源于腎氣、腎陽。腎是元氣、元陽始發(fā)之臟，泄瀉日久，脾臟受損必由脾及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn)。溫補腎陽則元陽充足，間接起到補益脾陽之效，因此李聚林老師用藥強調(diào)溫補腎陽，常以吳茱萸、肉豆蔻、補骨脂、肉桂等藥佐之。

本病的誘因常與情志有關。IBS患者抑郁發(fā)病率為76%，焦慮發(fā)病率為10%[6]。肝主謀略，肝氣條暢則心情愉悅，肝氣太過或不及則容易造成郁怒、急躁、焦慮等不良情緒。若在脾虛的基礎上出現(xiàn)肝氣不調(diào)，則易導致賊木乘土、土虛木乘的病機，更易發(fā)生本病。因此李聚林老師用藥時，注重調(diào)和肝、脾，將柔肝、疏肝與健脾、運脾結合。常應用柴胡、枳殼、白芍、白術、茯苓、山藥、黨參等藥，使肝氣條暢，脾土健旺。亦有利于改善情緒，緩解癥狀。

2.3 調(diào)節(jié)氣機 本病的發(fā)生除濕邪外，還與脾胃氣機升降失調(diào)有關。脾主升清，將飲食水谷之精華輸布全身，胃主降濁，將代謝產(chǎn)物下輸大腸。若脾胃升降失常，則清氣趨下，致飱泄，濁氣趨上，生脹。因此從氣血津液角度，調(diào)理脾胃氣機是治療本病的關鍵，氣行則水行，調(diào)節(jié)氣機亦可推動濕邪代謝，間接祛濕。脾胃為中焦氣機樞紐，調(diào)理脾胃氣機，則要順其性。《脾胃論》強調(diào)脾氣宜升，認為脾不升清易致陰火，因此調(diào)理脾胃氣機重在升發(fā)脾氣，脾氣得升，胃氣得降，升降相因，中焦之氣才會恢復正常。因此李聚林老師常稍佐升麻、葛根等升發(fā)之藥?；蛏倭匡L藥如防風、羌活、獨活取其升發(fā)之性。泄瀉患者日久易發(fā)展為下陷證，予升發(fā)之藥，也能治療其下陷之勢。病情重者也應考慮收澀之法，李聚林老師參考朱良春大師的用藥思路，大劑量應用石榴皮以奏收澀之效。中焦氣機運行正常，也有賴于肝氣的推動，因此李聚林老師常合四逆散以條達肝氣，間接調(diào)理脾胃升降。

3 驗案舉例

患者，女，29歲，2015年11月23日初診。主訴：間斷腹瀉伴腹痛半年，加重1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉伴輕微腹痛，便后痛減，因偶爾發(fā)作，未予診治。1個月前無明顯誘因頻發(fā)腹痛、腹瀉，每日4～5次，腹痛明顯，伴有腹脹，便后癥狀緩解。現(xiàn)癥：腹脹，腹部不適，納差，眠可，小便正常，舌淡紅苔白，脈沉弦。處方：炒白芍30 g，炒白術12 g，防風10 g，陳皮10 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g，茯苓30 g，廣藿香10 g(后下)，車前子30 g(包煎)，萊菔子30 g，小茴香20 g，肉桂10 g，5劑。

2015年11月28日二診，服藥后腹痛明顯緩解，大便稀，每日3次，小便正常，納眠可，舌淡紅，苔白，脈沉。處方：炒白術12 g，炒白芍18 g，陳皮10 g，防風10 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸6 g，五味子10 g，石榴皮60 g，萊菔子30 g，茯苓30 g，廣藿香10 g(后下)，車前子30 g(包煎)，香附10 g，烏藥20 g，法半夏9 g，4劑。

2015年12月2日三診，服藥后大便每日2次，質(zhì)地正常，小便正常，納眠可，舌淡紅苔白脈沉。上方加北柴胡10 g，枳殼10 g，蒼術10 g，7劑。隨訪患者半年，未見再發(fā)。

按語：根據(jù)患者癥狀，西醫(yī)診斷為IBS(腹瀉型)。中醫(yī)辨證屬肝脾不調(diào)，脾虛濕盛。藥用白術、陳皮、萊菔子、白芍健脾行氣柔肝，重用白芍緩解腹痛之急；補骨脂、肉豆蔻、小茴香、肉桂溫補脾腎陽氣；茯苓、車前子淡滲利濕；廣藿香芳香化濕；防風祛風勝濕。二診腹痛好轉，大便仍稀，則減緩柔肝之力，加大祛濕行氣之功，于上方減白芍用量，加吳茱萸、烏藥、香附、五味子、石榴皮溫陽行氣澀腸，加法半夏燥濕化痰。三診諸癥好轉，宜以調(diào)和肝脾氣機、溫陽祛濕為法，鞏固治療，以免復發(fā)。上方加北柴胡、枳殼條達肝氣取四逆散之意；加蒼術健脾燥濕，使肝氣調(diào)暢，脾土健運，賊木難乘。

4 小結

本病發(fā)病涉及脾、胃、肝、腎等多個臟腑，病理因素涉及氣機不調(diào)、濕濁內(nèi)盛、陽氣不足等多方面，因此應從多角度辨證施治，抓住主要矛盾，著重從健脾祛濕、溫腎助陽、疏通氣機3個方面入手以治病求本，使?jié)駶犰睿纹鈾C調(diào)和，陽氣充足，從根本上治療本病。

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