劉 剛

(江蘇省揚(yáng)州市邗江區(qū)方巷鎮(zhèn)黃玨衛(wèi)生院，江蘇 揚(yáng)州 225118)

人工蕁麻疹又名皮膚劃痕癥，是蕁麻疹的特殊類型，自然人群發(fā)病率為2%～5%，以青壯年多見(jiàn)，其病因復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，是皮膚科常見(jiàn)疾病[1]。人工蕁麻疹常遷延不愈，目前尚無(wú)特效療法。抗組胺藥作為治療蕁麻疹的一線用藥，雖能控制癥狀，但多數(shù)患者停藥后仍會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療頑固性人工蕁麻疹患者38例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自2011年6月至2016年4月?lián)P州市邗江區(qū)方巷鎮(zhèn)黃玨衛(wèi)生院收治的頑固性人工蕁麻疹患者38例，男21例，女17例；年齡18～55歲，平均(35.89±10.25)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均(2.5±2.13)年。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲，性別不限；②病程>6周；③符合人工性蕁麻疹相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)原發(fā)皮損，自覺(jué)皮膚瘙癢，機(jī)械性刺激或搔抓后出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)，皮膚劃痕癥陽(yáng)性；④均經(jīng)多家醫(yī)院、多種治療方法、多次治療效果不明顯者；⑤治療前1周內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素；⑥經(jīng)詳細(xì)體格檢查排除內(nèi)科疾病引起者；⑦患者知情同意；⑧無(wú)明顯誘因引起者[3-4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期和哺乳期者；②急性哮喘發(fā)作、濕疹及特應(yīng)性皮炎者；③有嚴(yán)重心臟疾病及肝腎功能不全者；④不按規(guī)定用藥、不按醫(yī)囑復(fù)診和隨訪者；⑤駕駛員、高空作業(yè)者及精細(xì)手工作業(yè)者；⑥既往有過(guò)敏性病史、自身免疫性病史及寄生蟲(chóng)感染史者；⑦合并有其他類型蕁麻疹者；⑧資料不全、觀察期間有特殊情況或因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)終止治療者[3-5]。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療 富馬酸酮替芬分散片(山東綠茵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050444，1 mg/片)每次口服1 mg，每日2次；鹽酸賽庚啶片(山東仁和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022277，2 mg/片)每次口服2 mg，每日3次；桂利嗪片(南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024065，25 mg/片)每次口服25 mg，每日3次；鹽酸雷尼替丁膠囊(華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021171，0.15 g/粒)每次口服0.15 g，每日2次。

2.2 自擬中藥方治療 藥物組成：銀柴胡10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，烏梅10 g，五味子10 g，赤芍10 g，白芍10 g，僵蠶10 g，紅花10 g，白鮮皮30 g，苦參10 g，地膚子15 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，烏梢蛇15 g，甘草片10 g。每日1劑，水煎2次，早晚服用，連續(xù)服用12周。

所有患者治療期間每 2 周復(fù)查人工劃痕試驗(yàn)，根據(jù)皮膚劃痕情況先將鹽酸雷尼替丁膠囊減量直至停藥，然后依次將富馬酸酮替芬分散片、鹽酸賽庚啶片、桂利嗪片減量直至停藥，總療程為12周。所有患者在系統(tǒng)治療前檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，治療4周后再進(jìn)行復(fù)查，如果正?？刹辉?gòu)?fù)查。每2周復(fù)診1次，治療結(jié)束后每8周隨訪1次，共計(jì)8次。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①瘙癢：0分為無(wú)癥狀，1分為輕度瘙癢，2分為中度瘙癢但不影響睡眠和工作，3分為重度瘙癢且嚴(yán)重影響睡眠和工作；②皮膚劃痕(風(fēng)團(tuán))最大橫徑：0分為無(wú)劃痕(風(fēng)團(tuán))，1分為風(fēng)團(tuán)橫徑<0.3 cm，2分為風(fēng)團(tuán)橫徑<0.5 cm，3分為風(fēng)團(tuán)橫徑>0.5 cm；③皮膚劃痕(風(fēng)團(tuán))持續(xù)時(shí)間：0分為無(wú)劃痕(風(fēng)團(tuán))，1分為劃痕(風(fēng)團(tuán))持續(xù)時(shí)間0.5～1.0 h，2分為劃痕(風(fēng)團(tuán))持續(xù)時(shí)間1～2 h，3分為劃痕(風(fēng)團(tuán))持續(xù)時(shí)間>2 h；④入睡時(shí)間：0分為入睡正常，1分為偶爾不易入睡，2分為時(shí)有不易入睡，3分為經(jīng)常入睡困難；⑤療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為治療后癥狀顯著改善，積分指數(shù)下降水平≥80%，顯效為積分下降指數(shù)為50%～79%，有效為積分下降指數(shù)為30%～49%，無(wú)效為積分下降指數(shù)≤30%；治療積分指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，總有效率=痊愈率+顯效率。

3.2 結(jié)果

(1)治療結(jié)果比較 ①32例患者2周后瘙癢癥狀明顯緩解，6例患者4周后瘙癢癥狀明顯緩解；②12例患者2周后皮膚劃痕癥陰性，17例患者4周后皮膚劃痕癥陰性，9例患者6周后皮膚劃痕癥陰性；③治療2周后積分為(5.00±0.15)分，與治療前積分(10.00±1.35)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后積分為(1.50±1.25)分，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；④痊愈33例，顯效5例，總有效率為100%；痊愈及顯效患者隨訪8周，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.6%。

(2)不良反應(yīng)比較 38例患者中，出現(xiàn)輕度嗜睡及困倦乏力癥狀5例，口干2例，以上不良反應(yīng)程度均較輕微，未影響治療，繼續(xù)治療后不適癥狀逐漸消失。治療后2周復(fù)查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度異常6例，未作處理，4周后復(fù)查恢復(fù)正常3例，6周后復(fù)查恢復(fù)正常2例。所有患者治療前后血、尿常規(guī)及腎功能均正常。

4 討論

目前認(rèn)為人工蕁麻疹為機(jī)械刺激皮膚后，皮膚肥大細(xì)胞被活化，釋放組胺及其他血管活性物質(zhì)(包括白三烯)等，組胺與靶細(xì)胞膜上H1受體結(jié)合，引起血管擴(kuò)張及通透性增加，產(chǎn)生紅斑、水腫、風(fēng)團(tuán)等[3，6]。本病發(fā)病常無(wú)明顯病因，可由蟲(chóng)咬、藥物、新近細(xì)菌感染、真菌的代謝產(chǎn)物、異種血清等因素引起。有文獻(xiàn)顯示，大部分人工蕁麻疹患者血清中特異性免疫球蛋白E(IgE)陽(yáng)性和組胺水平升高及被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)陽(yáng)性，屬于IgE依賴型變態(tài)反應(yīng)[7-8]。一般認(rèn)為皮膚血管上同時(shí)存在H1、H2兩種組胺受體，而組胺之所以能使血管擴(kuò)張，增加血管壁通透性，導(dǎo)致紅斑、水腫及組織損傷，刺激神經(jīng)末梢引發(fā)瘙癢，便是作用于H1、H2受體的結(jié)果，其中H1受體與風(fēng)團(tuán)、瘙癢、紅暈等有關(guān)，而H2受體參與皮膚潮紅反應(yīng)。因此，抗組胺制劑是治療人工蕁麻疹的首選藥物，臨床主張H1(1種)聯(lián)合H2(1種)受體拮抗劑治療人工蕁麻疹，可使組胺拮抗更完全，療效更好。但因人工蕁麻疹病因復(fù)雜，大部分患者有慢性遷延性病史，而且可能與其他類型蕁麻疹共存，增加了查找病因的難度，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)，治療效果不理想，停藥后復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的生活及工作質(zhì)量[9-10]。

桂利嗪為廣譜抗炎癥介質(zhì)藥，具有抗組胺、抗5-羥色胺、抗激肽活性及抑制補(bǔ)體C4活化作用。雷尼替丁膠囊屬于H2受體拮抗劑，有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn)，可直接作用于肥大細(xì)胞，抑制其分泌介質(zhì)。賽庚啶為H1受體拮抗劑，具有輕、中度抗5-羥色胺及抗膽堿能作用。富馬酸酮替芬分散片屬于致敏活性細(xì)胞、肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞的過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制劑，兼有組胺H1受體拮抗作用和抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放作用，不僅抗過(guò)敏作用較強(qiáng)，且藥效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。以上抗組胺藥物都存在不同程度的嗜睡、口干、乏力、頭暈、惡心等不良反應(yīng)，以富馬酸酮替芬、鹽酸賽庚啶最為明顯。然而筆者在臨床治療中觀察發(fā)現(xiàn)，患者瘙癢癥狀越重，嗜睡、乏力等副作用越不明顯；瘙癢癥狀越輕，嗜睡、乏力等副作用越明顯。此次治療的38例均為頑固性蕁麻疹患者，瘙癢癥狀較重，即使聯(lián)用4種抗組胺藥物治療其不良反應(yīng)也較輕微，而且隨著繼續(xù)治療，不良反應(yīng)逐漸消失。

中醫(yī)將蕁麻疹稱為“癮疹”，俗稱“風(fēng)疹塊”。歷代醫(yī)家對(duì)本病均有描述，如《諸病源候論·風(fēng)瘙癮疹候》“邪氣客于皮膚復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹”。中醫(yī)認(rèn)為蕁麻疹的發(fā)病是由于素體稟賦不耐，衛(wèi)外不固，外加六淫之氣侵襲，或飲食不慎、七情內(nèi)傷、氣血臟腑功能失調(diào)所致。中醫(yī)外科名家朱仁康先生認(rèn)為蕁麻疹的成因有內(nèi)外之分，血熱型蕁麻疹多見(jiàn)于人工蕁麻疹，由于心經(jīng)有火，血熱生風(fēng)，發(fā)時(shí)心中煩躁不安，舌紅苔薄黃，脈弦滑帶數(shù)，治宜涼血清熱，消風(fēng)止癢。

本觀察所用自擬中藥方是在過(guò)敏煎的基礎(chǔ)上加減組成，過(guò)敏煎乃祝諶予先生所創(chuàng)，用于治療各種過(guò)敏癥。自擬中藥方中銀柴胡清虛熱，除疳熱；防風(fēng)祛風(fēng)解表，除濕止痛；烏梅酸澀收斂，化陰生津：五味子酸甘而溫，益氣斂肺，補(bǔ)腎養(yǎng)陰，寧心安神[11]；荊芥涼散風(fēng)熱，開(kāi)宣肺竅，祛風(fēng)清熱；僵蠶息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；赤芍清血分實(shí)熱，散瘀血留滯；白芍補(bǔ)血，斂陰柔肝，緩急止痛；地膚子清熱利濕，祛風(fēng)止癢；白鮮皮清熱利濕，祛風(fēng)止癢；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；苦參清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲(chóng)；土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)；烏梢蛇祛風(fēng)，通絡(luò)止痙；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，用為佐使。諸藥合用，取“血行風(fēng)自滅”之理，于祛風(fēng)之中伍以清熱、養(yǎng)血之品，使風(fēng)邪去，血脈和，則瘙癢自止。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療頑固性人工蕁麻疹，療效確切，不良反應(yīng)輕微，是臨床治療頑固性人工蕁麻疹較為理想的首選方法，值得推廣應(yīng)用。同時(shí)，筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者年齡越小，病程越短，治療效果越好，且早期治療可以減少炎癥反應(yīng)的層級(jí)放大作用，從而提高治愈率，對(duì)疾病預(yù)后有積極的作用。

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