李 輝

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

高血壓病是老年人常見(jiàn)的慢性病，又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。失眠與高血壓病關(guān)系密切，失眠易導(dǎo)致焦慮或抑郁發(fā)生，一方面使睡眠障礙加重，另一方面可引起血壓升高，使血壓控制更為困難，進(jìn)而可能誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管事件。因此，改善睡眠質(zhì)量對(duì)維持老年高血壓病患者血壓平穩(wěn)，降低心腦血管意外發(fā)生率至關(guān)重要。另外，高血壓病患者容易發(fā)生睡眠障礙，其原因主要包括生理、心理、環(huán)境及醫(yī)源性因素等。在治療高血壓病合并失眠時(shí)，西醫(yī)多聯(lián)用鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物，雖然可以改善睡眠質(zhì)量，但因其存在不同程度的“宿醉”效應(yīng)、失眠反跳、藥物依賴(lài)及戒斷綜合征等副作用，因此只適合小劑量間斷使用。筆者臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，從腎論治老年高血壓病伴失眠療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

(1)老年高血壓病。高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為高血壓病與肝、脾、腎有關(guān)。病理變化分虛實(shí)兩端，虛者主要責(zé)之于脾、腎。張景岳《景岳全書(shū)》有“無(wú)虛不作眩”之說(shuō)，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，無(wú)以榮養(yǎng)清竅，則頭暈、目眩。腎為后天之本，主骨生髓，《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)。”腦為髓海，腎精虧虛則髓海失充，發(fā)為本病。另外，腎為一身陰陽(yáng)之根本，腎虛日久常見(jiàn)腎陰不足，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，從而導(dǎo)致本病。實(shí)者多責(zé)之于肝，肝為剛臟，肝氣郁滯，氣火暴升，或夾痰、夾瘀上擾腦竅則發(fā)展為本病。

陳民[1]認(rèn)為老年與中青年的高血壓病有顯著的差異。老年人“天癸竭，精少，腎臟衰”，故老年高血壓病多有“腎虛”的體質(zhì)基礎(chǔ)。腎虛日久多見(jiàn)腎陰不足，肝腎同源，肝陰亦不足，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，出現(xiàn)肝陽(yáng)、肝風(fēng)逆行于上，上擾清竅，發(fā)為眩暈、頭痛，出現(xiàn)血壓升高。故老年高血壓病以腎虛為本，以氣滯、痰、瘀為標(biāo)，呈本虛標(biāo)實(shí)之象。

(2)失眠。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。歷代醫(yī)家對(duì)于不寐的病因病機(jī)討論甚多?！毒霸廊珪?shū)·不寐》言：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。”可見(jiàn)，不寐病位在心，辨證由虛實(shí)入手。虛者責(zé)之脾、腎，脾虛則氣血生化乏源，腎虛則陰陽(yáng)失衡，致陰虛不能納陽(yáng)，從而導(dǎo)致失眠；實(shí)者責(zé)之于肝，肝氣郁滯，致中焦氣機(jī)不暢，食積、水停、痰熱、血瘀內(nèi)生，心神被擾則發(fā)為本病。其根本病機(jī)為陰陽(yáng)失交。正如清·林珮琴在《類(lèi)證治裁》中說(shuō):“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐。陰氣自靜而之動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！泵鳌ご髟Y有“年高人陽(yáng)衰不寐”之論，可見(jiàn)該病多見(jiàn)于老年人。老年人腎氣自半，腎陰易虧，肝腎之陰不足則不能上承于心以濡養(yǎng)心陰，心陰不足，難納心陽(yáng)；肝腎陰虛，亦致肝陽(yáng)偏亢，擾亂心神，從而使陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交而不寐。

雖然高血壓病與失眠的臨床表現(xiàn)不同，病機(jī)各異，但二者均多發(fā)于老年患者，且均基于老年人肝腎陰虛的特點(diǎn)，即肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢而易上逆發(fā)為高血壓病等疾?。桓文I陰虛，水火不濟(jì)，而陰陽(yáng)失交發(fā)為不寐。因此對(duì)于老年高血壓病伴失眠，病機(jī)以肝腎陰虛為本，心肝火旺為標(biāo)，在臨床治療中從交通心腎入手，佐以鎮(zhèn)靜安神，疏肝息風(fēng)，從而標(biāo)本兼治，切中病機(jī)。

2 選方用藥

“心腎不交”是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容，指心與腎的陰陽(yáng)水火關(guān)系失調(diào)的一種狀態(tài)。心位居上集，屬陽(yáng)，屬火；腎位于下焦，屬陰，屬水。從陰陽(yáng)、水火的升降理論來(lái)說(shuō)，位于下者以上升為順；位于上者以下降為和。在生理情況下，心火在上必須下行至腎，資助腎陽(yáng)以溫腎水，使腎水不寒；腎水在下必須上行至心，資助心陰以抑制心陽(yáng)，使心火不亢，從而維持心腎乃至全身的陰陽(yáng)水火之間的協(xié)調(diào)平衡，即“水火既濟(jì)”[2]。反之，若心腎之間陰陽(yáng)水火的平衡關(guān)系受到破壞，心火不能下降于腎而獨(dú)亢，腎水不能上濟(jì)于心而凝聚，心腎之間的生理功能失去協(xié)調(diào)，即“心腎不交”，則見(jiàn)心煩不寐、心悸、腰膝酸軟或男子夢(mèng)遺、女子夢(mèng)交?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》說(shuō):“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨(dú)亢，不眠者。”治療應(yīng)當(dāng)交通心腎。

交泰丸是治療心腎不交的代表方，出自明·韓懋《韓氏醫(yī)通》，由黃連、肉桂組成。黃連性苦寒，歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)，善瀉心、肝、胃之火，使火降則氣自和，為治療心火亢盛之要藥[3]。肉桂辛甘大熱，主入腎經(jīng)，引火歸元。兩藥相配，黃連瀉心火，使心火不亢，心陰自滋，能下行與腎陰交通，使腎陰不虛。肉桂溫腎陽(yáng)，同時(shí)又引火歸元，腎陽(yáng)得助，腎水不寒，而水氣自升，以助心陰，使心陰不虛，心腎相交，心神安定，不寐自除。臨床中，筆者善用交泰丸聯(lián)合鎮(zhèn)靜安神、疏肝息風(fēng)之品加減，從交通心腎著手，達(dá)到治療老年高血壓病伴失眠的目的。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，76歲?；几哐獕翰?0余年，近1年服用施慧達(dá)2.5 mg，每日1次，血壓不穩(wěn)定，在150～170/90～110 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)波動(dòng)，眩暈、頭痛反復(fù)發(fā)作，伴心煩失眠，入睡困難。近月余每晚睡2～3 h，于2017年1月就診。刻下癥：頭暈頭悶，心煩失眠，入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后再難入睡，腰酸腿軟，手足心熱，口燥咽干，納食可，大便偏干，小便晨起色偏黃，夜尿頻，舌尖邊紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證：心腎不交，肝風(fēng)上擾。治法：交通心腎，滋陰息風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神。處方：黃連片9 g，肉桂3 g，生地黃30 g，百合10 g，鉤藤10 g(后下)，天麻10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，珍珠母30 g，茯神10 g，首烏藤30 g，甘草片10 g，7劑。水煎服，每日1劑。二診：心煩易怒緩解，入睡困難改善，已無(wú)明顯口干，但仍有頭暈、頭悶，夜夢(mèng)多，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加石決明30 g以加強(qiáng)清肝潛陽(yáng)之功。治療3周后，每晚已能睡5～6 h，夜夢(mèng)減少，頭暈頭悶、手足心熱、口干咽燥等癥狀明顯減輕。

按語(yǔ)：患者年近八旬，真陰精血不足，肝腎陰血耗傷。陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，心腎不交則心煩、寐差、入睡困難；肝腎同源，水不涵木，肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則頭暈、頭悶。處方以交泰丸加味，方中黃連苦寒清心瀉火為君，少佐肉桂以引火歸元，兩藥同用以交通心腎；生地黃甘寒，入心、肝、腎經(jīng)，以養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)下元虛損，百合甘寒質(zhì)潤(rùn)，善養(yǎng)陰潤(rùn)燥，入肺、胃、心經(jīng)，養(yǎng)心陰，清心熱，安心神，兩藥共補(bǔ)心腎之陰；天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，為治眩暈頭痛之要藥；白芍養(yǎng)血斂陰，平肝抑陽(yáng)，合枸杞子以補(bǔ)益肝腎之精血。珍珠母咸寒，歸心、肝經(jīng)，可平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；首烏藤甘平，歸心、肝經(jīng)，可養(yǎng)血安神，通絡(luò)祛風(fēng)；茯神性平，味甘淡，歸心、脾經(jīng)，可寧心安神，健脾利水，三藥相伍以養(yǎng)心安神。

3 討論

目前，高血壓病伴失眠的發(fā)病機(jī)制尚未明確，高血壓病伴失眠的危險(xiǎn)因素和有效干預(yù)方式仍需流行病學(xué)的大樣本研究。臨床中高血壓病伴失眠的治療，主要有藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療多聯(lián)用巴比妥、苯二氮類(lèi)、非苯二氮類(lèi)等，效果明顯，但不良反應(yīng)較多。陳金鳳等[4]研究顯示，高血壓病常見(jiàn)的頭暈頭痛、氣短胸悶等癥狀是引發(fā)失眠的主要原因，分別占高血壓病誘發(fā)睡眠障礙的50.3%和45.0%；長(zhǎng)期服藥的大額醫(yī)藥費(fèi)的壓力及藥物副反應(yīng)容易誘發(fā)焦慮和抑郁，導(dǎo)致睡眠障礙；環(huán)境因素和醫(yī)源性用藥因素也是常見(jiàn)的誘發(fā)原因。因此，及時(shí)改善高血壓病患者的生理和心理狀態(tài)，對(duì)失眠的治療同樣重要。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連的主要成分是小檗堿、黃連堿、巴馬汀、藥根堿等生物堿，主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)靜、抑制中樞神經(jīng)的作用。肉桂的主要成分是桂皮醛、苯甲醛、桂酸乙酯等化學(xué)物質(zhì)。研究證實(shí)其中的部分醛類(lèi)物質(zhì)和醇類(lèi)物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、鎮(zhèn)痛等作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)，交泰丸有明顯的鎮(zhèn)靜、安定作用，優(yōu)于單味藥黃連或肉桂，且未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用[6]。交泰丸加減治療老年高血壓病合并失眠療效確切，值得進(jìn)一步研究。

[1]馬云鵬,陳民.陳民治療老年高血壓病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].山西中醫(yī),2016,32(7):4-6.

[2]張華,郭霞珍.從中醫(yī)“心腎不交”理論論安神劑的選藥[J].世界中醫(yī)藥,2011,6(5):381-384.

[3]晏鳳琴,唐萍,肖春.交泰湯加味治療老年性高血壓病伴失眠臨證心得[J].中醫(yī)藥通報(bào),2017,16(3):61-62.

[4]陳金鳳,王曉明,高建苑.老年高血壓患者睡眠障礙分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(18):2693-2694.

[5]蔡永敏,任玉讓,王黎,等.最新中藥藥理與臨床應(yīng)用[M].北京：華夏出版社，1999.

[6]苗明三,李新華,許風(fēng)云,等.交泰丸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].中藥藥理與臨床,1991,7(1):15，26.