張 立 姚國忠 孫冬林*

（1 蘇州大學附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003；2 溧陽市人民醫(yī)院普外科，江蘇 溧陽 213300）

膽總管結石屬于較為常見的膽道良性疾病，大部分為繼發(fā)性結石。隨著腔鏡技術和微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡與內鏡技術聯(lián)合治療方案逐漸成為膽總管結石治療的主流[1]。臨床上以腹腔鏡膽總管探查T管引流術應用最為廣泛[2]。但是對于部分患者可以在術中利用膽道鏡取盡結石后直接一期縫合膽總管，其臨床應用正逐漸推廣開來。我院普外科于2014年8月至2017年8月對80例膽總管結石患者應用腹腔鏡膽總管探查一期縫合術進行治療，手術滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組80例中有37例男性患者，43例女性患者；年齡26～76歲，平均（58.1±12.5）歲。所有患者術前均經B超、MRCP等影像學輔助檢查診斷為膽總管結石，其中65例患者伴有膽囊結石，10例為膽囊息肉，5例為膽囊切除術后膽總管結石。膽總管結石大小0.5～1.5 cm，平均（1.0±0.2）cm。所有患者的影像學檢查提示膽管存在不同程度的擴張。膽總管直徑為0.8～2.0 cm，平均（1.3±0.2）cm。病程為1個月～25年。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛。合并膽管炎的患者可出現寒戰(zhàn)、高熱，伴惡心嘔吐。結石梗阻嚴重的患者可出現黃疸。體征主要表現為右上腹部的壓痛，嚴重的患者可有皮膚及鞏膜黃染。80例患者中，有2例患者經內鏡治療未能成功取出結石，放置鼻膽管引流，轉入我科進行手術治療。另有9例患者曾行腹部手術，其中2例曾行腹腔鏡膽囊切除術，4例曾行剖宮產術，3例曾行闌尾切除術。

1.2 手術方法：患者采取頭高足低左傾斜位，氣管插管全身麻醉。首先于臍部取1.0 cm切口，插入氣腹針并注入CO2，壓力維持在10 mm Hg左右。于臍部置入鞘管及腹腔鏡。先在腹腔鏡下初步探查腹腔內情況，重點檢查肝門部組織與周圍器官的粘連情況，是否合并有惡性腫瘤等腹腔鏡手術禁忌證。取常規(guī)膽囊切除術切口，置入腹腔鏡器械。助手輔助暴露手術區(qū)域，先行膽囊切除術。于膽囊三角處仔細分離解剖，辨別解剖結構。確認肝門部膽管和血管結構無誤后，分離出膽囊動脈并夾閉離斷，膽囊管分別于近端遠端夾閉，暫且保留膽囊管，從而有利于牽拉暴露肝門部組織。順行或逆行剝除膽囊。

牽拉膽囊管，充分暴露肝門部解剖結構。于膽總管前壁取1 cm左右切口，經其置入膽道鏡進入膽管內。利用膽道鏡和取石網籃，先將膽總管內結石取去。注意觀察膽總管下段注水是否通暢，括約肌蠕動是否正常，必要時將取石網籃通過膽總管最下端，確保下端通暢。處理完膽總管后，利用膽道鏡檢查肝內膽管。從左向右，依次檢查肝內膽管每個分支，確保無結石殘余。最后用5-0可吸收縫線間斷縫合切口，或利用倒刺線連續(xù)縫合。離斷膽囊管，取出標本。0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，檢查有無膽管損傷、出血等。于膽總管吻合口附近放置腹腔引流管一根引出并固定。清點紗布器械無誤后，關閉氣腹，縫合切口。

2 結 果

本組80例病例均順利完成手術，術中均放置腹腔引流管一根。手術持續(xù)時間為65～110 min，平均（85.6±9.5）min；術中出血量（20～150）mL，平均（60±10.5）mL；術后住院時間3～15 d，平均（5.4±1.5）d。術后發(fā)生膽漏2例，考慮為膽總管縫合處膽漏。其中1例膽漏較輕，術后第1天腹腔引流管引流出膽汁約100 mL，無腹痛、發(fā)熱，予以持續(xù)通暢引流。術后第5天腹腔引流出10 mL膽汁，第6天無膽汁引出。查腹部B超未見腹腔內有積液，遂拔管順利出院。1例患者膽漏較嚴重，術后第1天和第2天腹腔均引流出200 mL膽汁，但無不適主訴。于術后第3天在內鏡下放置鼻膽管，放置于膽漏處上方，減少膽汁經漏口流出。鼻膽管持續(xù)引流，腹腔引流管內膽汁逐漸減少。術后第14天腹腔引流管未見膽汁，夾閉鼻膽管觀察1 d后，腹腔引流管仍無膽汁引出，復查B超提示膽囊窩處微量積液，腹腔內未見包裹性積液，予以拔管順利出院。術后隨訪1～3個月，復查腹部B超和肝功能，所有患者均無膽管狹窄、膽漏、結石殘余等并發(fā)癥。

3 討 論

臨床上對于膽總管結石的處理以腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）最常見，其能夠同時處理膽囊和膽管結石。其中LCBDE+T管引流術在臨床上應用最為廣泛。但與一期縫合相比，T管具有許多弊端。長期放置T管會降低患者的術后生活質量，增加心理負擔。膽汁的大量流失也會造成機體電解質和消化功能的紊亂。此外，T管滑脫、竇道未形成等會造成膽漏、膽汁性腹膜炎的發(fā)生，給患者帶來二次手術的風險[3]。而一期縫合能夠避免以上弊端，術后無需放置T管，明顯縮短術后恢復時間，提高生活質量。

結合相關文獻，總結我們自身的經驗，我們認為一期縫合是否可行主要在于結石所處位置、膽總管直徑以及患者自身病情情況[4]。主要包括：①術前影像學檢查診斷為膽總管結石，同時膽總管直徑≥0.8 cm?？p合時必然會將切緣兩側的膽管壁聚攏，縮窄此處的膽管管徑。因此如果發(fā)現膽總管直徑＜0.8 cm，應放置T管支撐或內鏡取石，避免直接縫合造成術后膽管狹窄。②膽總管結石不能過大過多，且不伴有肝內膽管結石。巨大結石往往無法完整取出，需要將膽管切口延長或進行術中碎石處理。而結石過多時，也很容易有結石進入肝內膽管分支。③膽總管下端注水通暢，oddis括約肌蠕動正常，取石網籃可順利通過。因為部分患者存在括約肌狹窄、十二指腸憩室、十二指腸乳頭腫物等情況，單純取盡結石并不能根治病情，術中應根據實際情況而選擇治療方案。④術中經膽道鏡取盡結石，確認肝內外膽管無結石殘余。包括膽管內的炎性分泌物、絮狀物、血塊等，均應利用膽道鏡注水沖洗干凈，減少形成結石的基礎。⑤膽管壁無明顯水腫充血，無化膿性膽管炎。膽管壁處于炎性病變時，管壁水腫充血，切開膽管時易出血影響操作。在此類膽管壁上縫合后，隨著水腫消退，線結會逐漸松弛而造成膽漏。⑥無膽管惡性腫瘤，既往無膽道手術史。

對于術中的操作技巧，我們認為重點是膽管切開部位、結石處理和膽管縫合方法。①近年來部分學者提出可以經膽囊管膽管探查，也能達到一期縫合的目的，并且能夠減少對膽管的創(chuàng)傷。但其需要通過膽囊管螺旋瓣結構，手術的復雜性、縫合難度較大[5]。同時由于受到膽囊管匯入膽總管角度的限制，可能造成膽道鏡進入肝內膽管較困難，甚至無法進入[6]。也可能由于膽囊管直徑較細，膽總管結石較大無法順利取出。因而其存在肝內膽管探查失敗、結石殘余的風險。故而本組研究中選用的是膽總管直接切開一期縫合術。我們選取膽總管前壁靠近膽囊管匯合部位縱向切開，大小1 cm左右。同時注意避開膽管壁表面的滋養(yǎng)血管，減少對膽管血供的影響。這樣的切口利于膽道鏡順利進入肝外膽管和肝內膽管，減少結石殘余。同時可以依據結石的大小，適當延長切口，降低取石的難度。②一期縫合的前提是能夠將結石完全取盡，因此術中取盡結石是非常關鍵的步驟。我們的經驗認為，對于膽總管結石，應將取石網伸至結石后方再張開，避免將結石推向遠端，甚至嵌頓于膽總管最下端或括約肌內，導致取石難度增加。同時，在取石時應減少水流速度，避免膽道壓力過高將結石沖入肝內膽管而造成結石殘余。此外，對于巨大結石，我們優(yōu)先選擇適當延長膽管切口，利用鴨嘴鉗和分離鉗推擠結石出切口，或鈍性碎石。因為術中利用碎石儀處理結石會增加手術污染，增加手術費用。同時碎石儀需要持續(xù)灌水，會將部分碎小結石沖入肝內細小膽管分支，易造成結石殘余。③對于縫合方法，80例患者中70例為5-0微蕎線間斷縫合，針距0.1 cm，邊距0.5 cm，10例為倒刺線連續(xù)縫合。有報道指出，倒刺線連續(xù)縫合可以降低腹腔鏡下縫合難度，縮短縫合及手術時間[7]。我們認為最重要的是保證縫合的可靠性，盡可能減少膽漏的發(fā)生。腔鏡下縫合打結難度較大，縫合時應管壁全層縫合，盡量避開管壁滋養(yǎng)血管，且打結不宜過緊，保持適當張力，減少對膽管壁血供的影響。

在并發(fā)癥方面，膽漏是腹腔鏡膽總管探查一期縫合的最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5.0%～22.7%[8]。處理主要以腹腔引流為主，必要時應用鼻膽管引流。但病情非常嚴重的也需要再次手術處理。本組研究中，所有患者術中常規(guī)放置腹腔引流管。既是對術后腹腔狀況判斷的可靠依據，也是處理術后膽漏的重要途徑。本研究中有2例患者術后出現膽漏，考慮是膽總管縫合處膽漏，經腹腔引流管引流出膽汁，無腹膜炎的表現，予以持續(xù)引流、保守治療后治愈。1例患者膽漏較輕，術中患者膽總管管壁較薄，考慮膽汁從針孔處漏出。另1例患者膽漏較為嚴重，術中其膽管壁存在水腫，縫合時將切口周圍的結締組織也縫合加固，但術后水腫消退，依然出現了膽漏。予以ENBD和腹腔引流同時引流，術后15 d順利出院。結合自身經驗，我們認為對于膽漏的注意事項主要包括：①注重風險評估，嚴格把握適應證。對于高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥以及長期服用免疫抑制劑藥物的患者，此類患者的膽管切口愈合緩慢，易出現膽漏。同時，注意在炎癥嚴重的患者，其膽管壁充血水腫，縫合往往不可靠，易造成膽漏。②膽總管切開方式，避免使用電凝鉤切開膽總管。因為電凝鉤會造成膽管壁的熱損傷。損傷的膽管壁術后壞死脫落，導致嚴重膽漏的發(fā)生[9]。應選擇運用腹腔鏡膽總管切開刀“反挑式”切開膽總管。也可先利用穿刺針明確膽總管部位，再利用剪刀切開。③切口位置和大小。主要依據結石所處位置和結石大小來決定。盡量于膽總管前壁靠近結石的位置切開，同時注意避開表面血管較豐富的膽管壁。在盡可能滿足將結石順利取出的情況下，盡可能縮小切口的長度，減少縫合的難度，也降低膽漏的風險。④縫合。本組研究所采用的是利用5-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，邊距和針距是膽管壁和膽管內徑來決定，我們控制在邊距0.5～1 mm，針距2 mm。縫合時應縫合膽管全層，針距不易過寬，準確進出針，避免反復縫合。同時注意避開血管，防止影響膽管壁的血供。有學者選擇可吸收縫線或倒刺線連續(xù)縫合，雖然這樣縫合迅速，操作簡單。但其連續(xù)包埋組織，易造成缺血和膽管狹窄。且一處縫線斷裂就會導致整體縫合裂開[10]。因此，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術具有自身的優(yōu)勢和局限性，關鍵是需要術前對適應證的嚴格把握，術中準確判斷一期縫合的可行性，并積累充分的腹腔鏡縫合打結技巧。在此基礎上，利用腹腔鏡膽總管探查一期縫合術治療膽總管結石是具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，減少了對患者的創(chuàng)傷。