石欣，李盼盼，王志華，鐘炳剛，舒鈞

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，a.創(chuàng)傷外科；b.放射科，云南昆明市650101；2.昭通市第一人民醫(yī)院骨科，云南昭通市657000

揮鞭樣損傷(whiplash injury)是指由撞擊導(dǎo)致頸部結(jié)構(gòu)位置迅速變化，引起頸椎過屈過伸運(yùn)動(dòng)[1]，造成骨質(zhì)或周圍軟組織損傷而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，被統(tǒng)稱為揮鞭樣損傷相關(guān)疾病(whiplash-associated disorders,WAD)[2]。國(guó)外研究顯示，過去30年里，在北美和西歐，WAD累積發(fā)病率已上升至每年3‰～6‰[3]。發(fā)生率增加是由于交通事故發(fā)生率的升高以及社會(huì)關(guān)注度的提高[4]。頸椎WAD的常見臨床表現(xiàn)以肩頸痛、頭痛為主[5]。大部分患者不僅遺留慢性頸痛，還可能伴有日常生活功能受限、焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙、平衡障礙、眩暈、視力下降和睡眠障礙等問題[6]。在過去的研究中[7]，WAD恢復(fù)率保持不變，約50%的患者完全恢復(fù)，剩余50%的患者持續(xù)經(jīng)歷一定程度的未完全恢復(fù)狀態(tài)，其中30%的患者存在中度或重度頸部相關(guān)功能障礙。這種高比例的未恢復(fù)狀態(tài)加重個(gè)人和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，推動(dòng)了對(duì)這類致殘性疾病的研究。

了解WAD預(yù)后指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床實(shí)踐并改善預(yù)后結(jié)果。關(guān)于WAD預(yù)后預(yù)測(cè)方法存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、使用不規(guī)范等問題，難以對(duì)科學(xué)研究及臨床治療形成有效指導(dǎo)。本文對(duì)WAD恢復(fù)、預(yù)后影響因素及預(yù)測(cè)方法進(jìn)行綜述。

1 WAD的恢復(fù)

掌握WAD恢復(fù)過程，了解從急性損傷到慢性疼痛/頸部功能障礙的發(fā)生發(fā)展，有助于臨床醫(yī)生識(shí)別預(yù)后不良的患者，并幫助其在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)獲得有效干預(yù)。

1.1 恢復(fù)狀況評(píng)估指標(biāo)

目前已有諸多指標(biāo)可以評(píng)估WAD恢復(fù)狀況，如疼痛分級(jí)、功能障礙程度、感知恢復(fù)程度、心理癥狀和重返工作崗位等。最常用的評(píng)估方式為WAD患者自我報(bào)告相關(guān)癥狀，如頸部疼痛、頭暈、頸部相關(guān)功能障礙，以及對(duì)自身恢復(fù)狀況的自我評(píng)價(jià)[8]。WAD患者的主要康復(fù)訴求為，減輕頸部疼痛并恢復(fù)至受傷前的健康狀態(tài)，這也是判斷WAD患者是否康復(fù)的重要標(biāo)志[8]。心理癥狀，如疼痛災(zāi)難化認(rèn)知[9]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[10]、焦慮和抑郁[11]，也可用來衡量WAD恢復(fù)狀況[12]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，這種標(biāo)準(zhǔn)化的恢復(fù)狀況評(píng)估方式可靠且有效，并可檢測(cè)最小臨床重要差異。

1.2 恢復(fù)軌跡

前瞻性隊(duì)列研究顯示[9-10,14-15]，隨時(shí)間推移，恢復(fù)軌跡存在潛在非線性變化：初始(傷后2～3個(gè)月)變化較快，此后變化緩慢。采用基于群體軌跡分析技術(shù)分析WAD的縱向恢復(fù)過程，統(tǒng)計(jì)隨時(shí)間變化的重復(fù)測(cè)量評(píng)估結(jié)果，將相似結(jié)果歸納，可最終確定WAD患者的不同恢復(fù)軌跡[9,14]。Sterling等[14]確定3種恢復(fù)模式(軌跡)：按頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index,NDI)進(jìn)行劃分，45%患者為輕度疼痛/功能障礙，可完全恢復(fù)；39%患者為中度疼痛/功能障礙，可恢復(fù)到輕度水平；16%患者為慢性重度疼痛/功能障礙。Casey等[9]也證實(shí)3種恢復(fù)軌跡：按功能評(píng)價(jià)指數(shù)(Functional Rating Index,FRI)，47%為輕度，35%為中度，22%為慢性重度。這兩項(xiàng)研究結(jié)果相似，證實(shí)約50%患者可完全康復(fù)，而剩余50%患者可能經(jīng)歷某種程度的持續(xù)性頸部相關(guān)功能障礙或心理障礙；恢復(fù)軌跡顯示，受傷3個(gè)月后恢復(fù)狀態(tài)幾乎沒有變化。

文獻(xiàn)報(bào)道[10]，輕度疼痛/頸部相關(guān)功能障礙恢復(fù)軌跡和輕度心理癥狀恢復(fù)軌跡之間有強(qiáng)相關(guān)性；重度疼痛/頸部相關(guān)功能障礙恢復(fù)軌跡和重度心理癥狀恢復(fù)軌跡之間同樣有強(qiáng)相關(guān)性；而中度疼痛/頸部相關(guān)功能障礙恢復(fù)和心理癥狀恢復(fù)軌跡之間存在雙重隸屬關(guān)系且概率不定。提示受到輕微創(chuàng)傷且無心理癥狀的患者，很可能患有輕度頸部相關(guān)功能障礙，在傷后幾個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)的概率較大，這類患者不需要采取大量干預(yù)措施；而患有重度頸部相關(guān)功能障礙的患者很可能同時(shí)有嚴(yán)重心理障礙，且頸部相關(guān)功能障礙為持續(xù)性，這類患者需要更多的干預(yù)，個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。對(duì)中度患者來說，疼痛/頸部相關(guān)功能障礙和心理癥狀無明顯同步性。

這些研究進(jìn)展幫助臨床醫(yī)生了解從急性損傷到慢性WAD的轉(zhuǎn)變過程，有助于全面分析不良后果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，為設(shè)計(jì)個(gè)性化干預(yù)措施提供思路，并在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)實(shí)施干預(yù)，以提高臨床療效。鑒于目前的干預(yù)措施收效甚微，甚至早期強(qiáng)化干預(yù)對(duì)某些患者不利[16]，后續(xù)研究應(yīng)該找出更多類型的恢復(fù)軌跡及預(yù)后相關(guān)因素。

2 WAD預(yù)后預(yù)測(cè)方法

WAD病情發(fā)展較復(fù)雜、未恢復(fù)率較高，且受傷3個(gè)月后恢復(fù)趨于平穩(wěn)[14]。20世紀(jì)90年代，魁北克任務(wù)組(Quebec Task Force,QTF)[2]認(rèn)識(shí)到早期識(shí)別不良恢復(fù)的重要性，并建議研究預(yù)后因素的相關(guān)性，以盡早識(shí)別恢復(fù)不良患者，指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者提供更有效的治療。Walton[17]綜述31個(gè)獨(dú)立隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)30種可預(yù)測(cè)WAD恢復(fù)結(jié)果的預(yù)后相關(guān)因素，如疼痛、殘疾、感知恢復(fù)、心理癥狀等。許多系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了諸多預(yù)后因素與WAD恢復(fù)的關(guān)聯(lián)性，識(shí)別不良恢復(fù)的預(yù)后因素對(duì)于患者獲得有效的個(gè)性化治療尤為重要。

但在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生直接使用數(shù)目眾多的預(yù)后因素判斷預(yù)后較困難，因此需借助臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則(clinical prediction rules,CPR)作為工具，憑借該工具提供的有效概率幫助，醫(yī)生可預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并為其設(shè)計(jì)有針對(duì)性的治療方案。

2.1 預(yù)后相關(guān)因素

2.1.1 受傷后的臨床癥狀與體征

受傷后臨床表現(xiàn)(如疼痛、頭暈)、與頸部疼痛有關(guān)的功能障礙，以及患者對(duì)病情恢復(fù)的自我認(rèn)知，是用于判斷WAD恢復(fù)最常見、最重要的參考指標(biāo)[8]。頸痛強(qiáng)度高(視覺模擬評(píng)分＞5.5)、早期頸部功能障礙[18]、冷痛覺過敏[19]能預(yù)測(cè)WAD的不良預(yù)后。傷后頸部疼痛程度越高，演變?yōu)槁蕴弁吹娘L(fēng)險(xiǎn)越大[20]。QTF[2]研究發(fā)現(xiàn)，WAD等級(jí)越高，預(yù)示2年后疼痛強(qiáng)度和功能障礙程度越高。其他相關(guān)癥狀，如眩暈、睡眠障礙和認(rèn)知障礙，尚未在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表現(xiàn)出預(yù)測(cè)能力[21]。頸部活動(dòng)度減少可能預(yù)示不良預(yù)后[10]。冷痛覺過敏提示發(fā)展為慢性中重度疼痛/功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。老年人在受傷早期若出現(xiàn)眩暈、視力或聽力受損、手臂麻木刺痛、焦慮等受傷前心理問題，以及受傷前身體素質(zhì)較差，受傷12個(gè)月后出現(xiàn)持續(xù)性抑郁癥狀的可能性較大[22]。

2.1.2 心理因素及社會(huì)人口學(xué)因素

WAD患者的心理因素[12]，如疼痛災(zāi)難化認(rèn)知[9]、PTSD[10]、焦慮和抑郁[11]也是不良預(yù)后的相關(guān)因素。受傷前的心理狀態(tài)可能會(huì)影響受傷后心理健康結(jié)果[23]。在慢性WAD患者中，PTSD的患病率為6%～45%[14,24]。相比無心理癥狀的WAD患者，伴有心理癥狀的WAD患者頸部疼痛/功能障礙程度更高[24]。最新研究顯示[25]，運(yùn)動(dòng)恐懼為評(píng)估WAD后日常活動(dòng)障礙的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。而年齡和性別等因素對(duì)WAD恢復(fù)的影響模棱兩可[26]。

2.1.3 受傷前健康狀況

受傷前健康狀況對(duì)WAD恢復(fù)有潛在影響。并發(fā)退行性疾病導(dǎo)致的頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄等基礎(chǔ)疾病的患者，WAD后脊髓損傷程度和范圍多較重[27]。受傷前有多次就診記錄、藥物使用量較大的患者，傷后可能會(huì)存在持續(xù)性疼痛[23]。

2.1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

采用結(jié)構(gòu)性MRI定量分析WAD患者頸部軟組織，發(fā)現(xiàn)受傷后3個(gè)月頸部損傷程度與傷后2周的頸部肌肉脂肪浸潤(rùn)(muscle fatty infiltrate,MFI)水平有關(guān)[28]。頸部MFI現(xiàn)象是WAD患者向慢性WAD轉(zhuǎn)變較明確的客觀依據(jù)[29]，但導(dǎo)致MFI的機(jī)制目前尚不清楚。

2.1.5 索賠過程及碰撞因素

有一些社會(huì)因素，如與交通事故后索賠過程相關(guān)的問題，包括溝通不暢、審批問題以及延遲索賠等，會(huì)阻礙恢復(fù)[30]。有研究認(rèn)為[31]，有較高程度感知力與受傷程度不均衡的患者可能會(huì)將注意力集中在受傷過程上，而不是集中在恢復(fù)過程中，從而導(dǎo)致心理障礙。但碰撞過程相關(guān)因素與WAD恢復(fù)沒有明顯相關(guān)性[32]。

2.1.6 重返工作崗位

受傷后重返工作崗位對(duì)于受傷個(gè)體、雇主、保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)來說都極為重要。重返工作崗位不僅可作為康復(fù)的一種替代措施，而且可作為恢復(fù)狀況的評(píng)估結(jié)果之一[14]。此外，由于一些患者在返回工作崗位之前“自覺痊愈”，從而導(dǎo)致真實(shí)疼痛/功能障礙時(shí)間被低估[33]。該預(yù)后因素需排除失業(yè)或退休的患者，只適用于少部分患者。

大量隊(duì)列研究分析了WAD恢復(fù)的預(yù)后因素，自2000年以來至少發(fā)表12篇相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)生物-心理-社會(huì)因素對(duì)WAD的恢復(fù)有一定影響。

但目前仍有一些尚未被挖掘的新興潛在因素需要進(jìn)一步研究。臨床醫(yī)生和研究人員需要識(shí)別重要的預(yù)后因子。然而，不同預(yù)后因素及預(yù)測(cè)方法在臨床識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)時(shí)難以應(yīng)用。

2.2 預(yù)后的臨床預(yù)測(cè)工具

將諸多預(yù)后相關(guān)因素直接應(yīng)用于臨床的最大挑戰(zhàn)是，預(yù)后相關(guān)因素沒有可量化的閾值。通過統(tǒng)計(jì)量化相關(guān)數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的決策準(zhǔn)則工具CPR，可定量分析特定患者的特征，為每個(gè)預(yù)測(cè)因子劃定閾值，從而提供可用的評(píng)估概率，幫助臨床醫(yī)生診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后或判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)。

基坑與斜拱樁基承臺(tái)邊緣凈距不同時(shí)，斜拱樁基產(chǎn)生的水平推力對(duì)深基坑的影響是不同的。分析邊緣凈距L對(duì)鄰近深基坑圍護(hù)樁的影響時(shí)，斜拱樁基先于深基坑施工，即基坑開挖前斜拱已經(jīng)對(duì)承臺(tái)施加荷載。邊緣凈距L分別取為5 m、10 m、15 m、20 m、25 m、30 m。圖6和圖7分別為不同邊緣凈距下圍護(hù)樁樁身最大水平位移分布圖和圍護(hù)樁最大水平位移變化曲線圖。

所有類型的CPR要經(jīng)歷3個(gè)發(fā)展階段：推導(dǎo)、外部驗(yàn)證和影響分析[34]。推導(dǎo)過程包括嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)分析，以確定一組具有最大預(yù)測(cè)能力的臨床變量；隨后選擇新的患者隊(duì)列進(jìn)行外部驗(yàn)證，驗(yàn)證CPR是否適用于相似人群，并對(duì)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估；影響分析評(píng)估應(yīng)用CPR后是否改變了臨床醫(yī)生的治療方案，是否改善了患者的結(jié)局[34]。

要從3個(gè)方法學(xué)方面評(píng)估CPR：①?gòu)目v向研究中收集具有前瞻性的數(shù)據(jù)[35]；②CPR是由特定測(cè)量結(jié)果所推導(dǎo)，其預(yù)測(cè)變量不宜泛化到其他的恢復(fù)評(píng)估中[36]；③CPR應(yīng)具有足夠的統(tǒng)計(jì)能力，可用95%可信區(qū)間檢查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并提供關(guān)于患者分類的準(zhǔn)確信息[35]。

外部驗(yàn)證和影響分析是提高CPR判斷相關(guān)結(jié)果準(zhǔn)確性的必要步驟。只有經(jīng)過影響分析，臨床醫(yī)生才會(huì)判斷，使用CPR可能改善治療結(jié)果[34]，并對(duì)診斷、預(yù)后和治療措施做出相應(yīng)改變。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前已經(jīng)有10種WAD預(yù)后預(yù)測(cè)工具，但只有以下三種CPR[37-39]經(jīng)歷了外部驗(yàn)證過程，所有CPR均未進(jìn)行影響分析。

2.2.1 Whiplash CPR

Whiplash CPR經(jīng)過推導(dǎo)和外部驗(yàn)證[38-39]，從262例患者參與的兩次前瞻性縱向研究中，分析出8個(gè)早期識(shí)別不良恢復(fù)的預(yù)測(cè)變量；并采用NDI進(jìn)行雙通道CPR，既可預(yù)測(cè)中/重度頸部相關(guān)功能障礙，也可預(yù)測(cè)完全恢復(fù)。在年齡≥35歲、高基線NDI評(píng)分(≥40%)和過度覺醒狀態(tài)(創(chuàng)傷后應(yīng)激診斷量表中過度覺醒亞級(jí)≥6)情況下，預(yù)測(cè)慢性中/重度頸部相關(guān)功能障礙的概率較高；對(duì)年齡＜35歲且NDI評(píng)分較低(＜32%)的患者，預(yù)測(cè)完全恢復(fù)的可能性較高[38]。外部驗(yàn)證證實(shí)，持續(xù)中/重度頸部相關(guān)功能障礙陽性預(yù)測(cè)值(positive predictive value,PPV)為90.9%(95%可信區(qū)間：58.7%～98.5%)，完全恢復(fù)PPV為80%(95%可信區(qū)間：62.5%～91.7%)[39]。傷后3個(gè)月時(shí)，有中/重度頸部相關(guān)功能障礙的所有患者(占22%)，均符合該CPR對(duì)中/重度頸部相關(guān)功能障礙的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[40]。

2.2.2 丹麥揮鞭樣損傷研究小組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

另一種經(jīng)過推導(dǎo)和驗(yàn)證分析的CPR是丹麥揮鞭樣損傷研究小組的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[37,41]。據(jù)報(bào)道[41]，該CPR前期收集141例研究對(duì)象12個(gè)月的自我報(bào)告，測(cè)量并統(tǒng)計(jì)了疼痛強(qiáng)度、頸椎活動(dòng)度、心理評(píng)估等數(shù)據(jù)，分析出8個(gè)預(yù)測(cè)因素。根據(jù)頸部疼痛和頭痛程度、頸椎運(yùn)動(dòng)范圍以及非疼痛癥狀數(shù)目，每種因素都用0～10評(píng)分，然后將總分劃分為7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表明1年內(nèi)工作障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大，且患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和患病時(shí)間顯著相關(guān)。隨后驗(yàn)證結(jié)果顯示[41]，第1風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中的患者12個(gè)月后仍有工作障礙占4%，而第7風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者12個(gè)月后仍有工作障礙則高達(dá)68%。這一風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)可用于評(píng)估WAD后重返工作崗位的可能性。

2.2.3 CPR-like Tool

CPR-like Tool由9個(gè)預(yù)測(cè)變量組成，包括初始損傷的嚴(yán)重程度(評(píng)估受損后頸部運(yùn)動(dòng)受限程度、頸部疼痛和頭痛強(qiáng)度)、受傷前病史(頭部外傷史和傷前頭痛史)、與初始傷害有關(guān)的心理和認(rèn)知功能的變化(緊張狀態(tài)和集中注意力受損程度)，從而預(yù)測(cè)WAD 12個(gè)月后的恢復(fù)情況[38]。盡管該CPR經(jīng)外部驗(yàn)證證實(shí)了良好的測(cè)試概率，但驗(yàn)證試驗(yàn)只有16例參與者，且預(yù)測(cè)變量沒有提供精確可信區(qū)間以及相關(guān)結(jié)果的定義。這種遺漏統(tǒng)計(jì)細(xì)節(jié)并且使用小樣本量統(tǒng)計(jì)過程，難以解釋、概括研究結(jié)果并應(yīng)用于臨床。

這些WAD預(yù)后預(yù)測(cè)工具，加快了將科學(xué)研究轉(zhuǎn)化為臨床的進(jìn)程。CPR不但提供不同恢復(fù)程度的預(yù)后概率，也為設(shè)計(jì)個(gè)性化治療策略提供參考。如對(duì)符合完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者建議采取最低限度的治療，而對(duì)符合慢性中/重度疼痛或頸部相關(guān)功能障礙標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議采用系統(tǒng)性、有針對(duì)性的治療，包括物理治療、心理治療以及藥物治療。諸如疼痛災(zāi)難化和PTSD等心理癥狀可以通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)來改善。識(shí)別不同類型的患者有助于臨床醫(yī)生制定特定的、個(gè)性化的治療方針。

目前，用于預(yù)測(cè)WAD預(yù)后的工具無一經(jīng)過影響分析，還需要進(jìn)一步研究，評(píng)估這些工具對(duì)臨床實(shí)踐的影響，以及將預(yù)測(cè)預(yù)后與個(gè)性化治療策略相結(jié)合的臨床療效。

3 總結(jié)與展望

國(guó)外關(guān)于WAD預(yù)測(cè)預(yù)后相關(guān)因素的研究很多，但仍存在不少爭(zhēng)議。雖然50%的患者似乎遵循“溫和”的恢復(fù)軌跡并完全恢復(fù)，但剩下50%患者仍會(huì)經(jīng)歷持續(xù)性某種程度的疼痛或功能障礙。鑒于越來越多的證據(jù)表明，大約在受傷3個(gè)月后恢復(fù)似乎停滯不前且未恢復(fù)率較高[9,14]，早期識(shí)別患者恢復(fù)概率有助于促進(jìn)醫(yī)療干預(yù)措施的實(shí)施，以防止WAD向慢性轉(zhuǎn)變。

研究表明，不良的恢復(fù)與中/重度初始頸痛強(qiáng)度及頸部相關(guān)功能障礙[8]、PTSD[10]、疼痛災(zāi)難化[9]以及較低的自我效能感和冷痛覺過敏[19]都有關(guān)聯(lián)。關(guān)于年齡、性別、損傷前健康狀況等因素的證據(jù)尚不明確，需要進(jìn)一步研究，以了解這些因素對(duì)WAD恢復(fù)的影響。將諸多預(yù)后相關(guān)因素直接用于臨床實(shí)踐比較困難，可借助CPR工具加快將WAD預(yù)后的研究轉(zhuǎn)化為易于臨床醫(yī)生使用的過程。目前，只有3個(gè)CPR啟動(dòng)了驗(yàn)證程序，但無一進(jìn)行影響分析，仍需要進(jìn)一步研究來確定這些工具是否有助于提高WAD患者的治療效果。