張　寧，程　凱，通信作者：馬紅學

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

反流性食管炎是胃食管反流病的一種,屬于慢性難治性疾病之一,是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管并侵襲食管壁,引起食管黏膜炎癥病變以及咽喉、氣道等食管鄰近組織損害的一種疾病。胃灼熱、反流是其最常見的典型癥狀。此外，還有胸痛、吞咽困難等不典型癥狀，亦有因反流物刺激食管以外的組織或器官引起的食管外癥狀，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘，甚者可并發(fā)食管潰瘍、食管狹窄等。西醫(yī)認為，其發(fā)病機制主要是食管抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜的攻擊作用增強。近年來，反流性食管炎的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)無明確的病名與之對應，但在古代文獻有關(guān)“吞酸”“反胃”“胃脘痛”“胃痞”“胸痹”“嘔吐”“痞滿”“呃逆”“嘈雜”“梅核氣”“噎膈”等記錄中都可找到相關(guān)的論述[1]。

馬紅學,山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，碩士生導師，擅長從肝胃論治各種消化系統(tǒng)疾病，在治療反流性食管炎方面，馬紅學老師有其獨到的見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　病因病機

馬紅學老師認為，反流性食管炎的發(fā)生與情志不舒、飲食不節(jié)密切相關(guān)。病位涉及肝、脾、胃。其中肝屬木，主疏泄，調(diào)暢情志。《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！蔽笇偻?，主受納，以通為用。食管上及咽喉，下連脘腹，屬胃所主。胃為水谷之海，與脾互為表里，共司受納運化和輸布功能。而脾胃運化與肝疏泄功能相關(guān)，肝氣疏泄條達可促進脾胃運化，中焦氣機升降有常。肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，膽隨胃氣上逆而出現(xiàn)反酸、灼熱、噯氣、疼痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。簡言之，脾胃虛弱，肝失條達，土虛木侮，日久致肝胃郁熱。

2　治療大法

2.1疏肝反流性食管炎的發(fā)生，多與情志不暢關(guān)系密切。肝主疏泄，性喜條達，脾之升清，胃之降濁均有賴于肝之疏泄。正如秦景明所言“惱怒憂郁，皆傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，故見飲食不得化，稽留于胃，遂成酸水浸淫之患也”，明確指出了肝氣不疏，郁而化熱，傷及肝膽之氣，膽熱挾胃氣上逆，故泛吐酸水。反流性食管炎的發(fā)生涉及肝膽，故治療以疏肝泄熱為主。臨證時獨重用小柴胡湯，凡是灼熱、反酸，伴見咽干、口苦或胸脅苦滿、納差者，皆宜柴胡、黃芩合用。柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出；黃芩清熱燥濕，有疏泄肝膽郁熱之效；少佐黃連清心火、瀉肝火、清胃熱。肝膽氣機調(diào)暢，則胃氣和，病自愈。

2.2清胃馬紅學老師治療胃病，強調(diào)清降胃氣。臨床所見反流性食管炎患者舌質(zhì)暗紅、舌苔黃膩或白膩者甚多，此為瘀滯所致，胃不通則瘀、則滯，由滯則生濕濁、瘀熱。治療以降濁與清熱并舉，使胃之濁邪消散，瘀熱得解，此即清降之法。《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃者，六腑之海，其氣宜下行。”胃氣不得通降，則水谷隨之上泛于食管，臨床常見反酸、噯氣諸癥。胃失通降日久，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，故見胃部、胸骨后灼熱等熱證。故無論是在發(fā)病初期，還是發(fā)病中期，胃失和降都是胃食管反流病的病機關(guān)鍵。在治療上，病之初期以通降和胃為主；病之中期，郁久化熱，以清降和胃為要；病之后期輔以健脾和胃之法。

2.3開郁隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏也隨之加快，精神壓力逐漸加大，造成大多數(shù)人生活作息不規(guī)律，以致七情過激，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣失于條達，客犯胃氣，郁結(jié)中焦，致使腑氣不降，胃濁上逆，而成反流。本病病程較長，纏綿難愈，嚴重影響患者生活質(zhì)量，危害患者身心健康[2]，致使反流性食管炎患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面情緒。故馬紅學老師在治療上多使用理氣藥物行氣導滯，以開中焦之郁結(jié)，恢復氣機之升降。《丹溪心法》指出“氣有余便是火”，故熱濁上逆也是本病發(fā)病的關(guān)鍵，用藥時需加入清胃熱、瀉肝火的藥物[3]。而疏肝理氣藥多辛溫香燥，易耗損陰血，因此可酌情添加滋陰養(yǎng)血藥物。如白芍與柴胡配伍，既可斂陰養(yǎng)血以柔肝，又可防柴胡劫肝陰。同時，改變不良生活方式，保證睡眠充足，戒煙戒酒，情緒樂觀，也有助于預防反流性食管炎的發(fā)生。

3　臨床驗案

患者，男，50歲，2016年6月4日初診。初診時,詳詢病史，患者平素嗜食辛辣，3個月前食火鍋后出現(xiàn)胃中灼熱、反酸，餐后及平臥時反酸癥狀加重，就診于某社區(qū)醫(yī)院，口服奧美拉唑膠囊、雷尼替丁后未見明顯緩解。1周前，生氣后上述癥狀復發(fā)加重。癥見：胃中灼熱、反酸，伴噯氣、脘腹脹滿、口干口苦、心煩易怒，大便干結(jié)，小便正常，納眠一般。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。于我院行電子胃鏡示：①慢性淺表性胃炎伴糜爛；②反流性食管炎。馬紅學老師辨病為反流性食管炎，辨證為肝胃郁熱型。治以疏肝泄熱、開郁降逆之法。方用四逆散合左金丸加味。處方：柴胡10 g，白芍15 g，麩炒枳實10 g，黃芩片12 g，黃連片6 g，吳茱萸3 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，炒萊菔子20 g，炒雞內(nèi)金

30 g，甘草片6 g。6劑，250 mL水沖服，每日1劑，早晚分服。二診：患者無明顯胃灼熱、反酸癥狀，自覺眠差，去海螵蛸、煅瓦楞子，加合歡皮12 g，遠志12 g，繼服6劑。三診：諸癥明顯緩解，效不更方，繼服6周，停藥后復查胃鏡提示無異常。隨診6個月，癥狀無復發(fā)。

按語：患者平素嗜食辛辣刺激，易損傷脾胃之氣，致脾胃虛弱，痰濁阻滯中焦，故見脘腹脹滿。此次又因情志不舒，肝郁氣逆而乘脾土，故見噯氣；橫逆犯胃，故見胃中灼熱、反酸等癥。方中柴胡疏肝解郁，白芍斂陰養(yǎng)血、條達肝氣，枳實理氣解郁、泄熱破結(jié)，甘草益脾和中。四藥合用，共奏調(diào)和肝脾之效，緩解脘腹脹滿之癥。左金丸中黃連苦寒，吳茱萸苦辛大熱，可開郁散結(jié)，制約黃連苦寒之性。馬紅學老師設黃連、吳茱萸之比為2∶1，臨床效佳。海螵蛸、煅瓦楞子重鎮(zhèn)降逆，炒萊菔子行氣導滯，炒雞內(nèi)金益氣健脾和胃。眠差者，加合歡皮、遠志?！侗静輩R言》曰：“合歡皮，甘溫平補，有開達五神，消除五志之妙應也……味甘氣平，主和緩心氣，心氣和緩，則神明自暢而歡樂無憂。”諸藥合用，諸癥悉除。