徐先云 綜述 李 汛 審校

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬難治性膽道疾病[1]。目前對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍以外科手術(shù)為主，包括開腹及腹腔鏡下膽總管切開取石、肝部分切除、膽腸吻合及肝移植等。膽腸吻合術(shù)作為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的主要手段之一，在肝膽外科治療中已有100多年的歷史，但仍有部分患者術(shù)后因吻合口狹窄、反復(fù)膽道感染等因素導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，Uchiyama等[2]報(bào)道膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為48.6%。結(jié)石復(fù)發(fā)的治療目前仍以再次開腹手術(shù)為主，但隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)有了內(nèi)鏡治療的可能。內(nèi)鏡治療難點(diǎn)在于尋找膽腸吻合口，應(yīng)該明確原膽腸吻合術(shù)式，據(jù)此選擇內(nèi)鏡術(shù)式，尋找膽腸吻合口，以縮短手術(shù)時(shí)間、提高成功率并降低相關(guān)并發(fā)癥。本文綜述不同模式下經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)中的應(yīng)用進(jìn)展，包括氣囊小腸鏡、螺旋管式小腸鏡、結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP等技術(shù)。

1 小腸鏡下ERCP

小腸鏡根據(jù)其前端氣囊多少可分為單氣囊小腸鏡、雙氣囊小腸鏡及無(wú)氣囊的螺旋管式小腸鏡。螺旋管式小腸鏡采用專門的螺紋套管，利用小腸的連續(xù)性皺襞順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺紋套管進(jìn)而到達(dá)預(yù)定腸管，而氣囊輔助小腸鏡是使用推挽式技術(shù)使腸鏡到達(dá)預(yù)定腸管。單、雙氣囊小腸鏡根據(jù)其鏡身長(zhǎng)度又可分為長(zhǎng)小腸鏡和短小腸鏡，其鏡身長(zhǎng)度分別為200 cm和152 cm，工作孔徑分別為2.8 mm和3.2 mm。小腸鏡較傳統(tǒng)ERCP的十二指腸鏡的鏡身長(zhǎng)，對(duì)于膽腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)能有效到達(dá)膽腸吻合口，再通過(guò)小腸鏡操作通道使用ERCP操作器械進(jìn)一步操作。張毅等[3]報(bào)道14例Roux-en-Y吻合術(shù)后上腹部疼痛不適、膽紅素升高者行單氣囊小腸鏡下ERCP，11例內(nèi)鏡順利到達(dá)膽腸吻合口完成膽道造影及結(jié)石清除，其中4例膽道造影無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，7例取出膽總管結(jié)石，均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Itokawa等[4]對(duì)34例Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后和28例Whipple術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、吻合口狹窄、膽汁淤積、膽管炎行單氣囊小腸鏡下ERCP，Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后組和Whipple術(shù)后組內(nèi)鏡到達(dá)吻合口的成功率分別為85.3%(29/34)和96.4%(27/28)，內(nèi)鏡到達(dá)吻合口后完成ERCP操作的成功率分別為90%(18/20)和95%(19/20)，62例中只有1例術(shù)中大出血，并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，證實(shí)單氣囊小腸鏡下ERCP對(duì)膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的診治具有良好的安全性及有效性。

1.1 單、雙氣囊小腸鏡及螺旋式小腸鏡ERCP

2009年單氣囊小腸鏡下ERCP首次應(yīng)用于臨床，相對(duì)于雙氣囊小腸鏡應(yīng)用時(shí)間較短，但已有大量關(guān)于單氣囊小腸鏡下ERCP診治膽腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)報(bào)道。Tomizawa等[5]對(duì)14例消化道重建術(shù)后采用單氣囊小腸鏡行ERCP，其中Whipple術(shù)后4例，膽腸吻合術(shù)后9例，胃大部切除術(shù)后1例，共進(jìn)行22次單氣囊小腸鏡下ERCP，內(nèi)鏡到達(dá)吻合口的成功率為68%(15/22)，成功到達(dá)吻合口的患者中行膽道結(jié)石取出4例、膽管狹窄擴(kuò)張3例、膽道支架置入7例、胰管支架拔除4例，操作成功率73%(11/15)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。相對(duì)于雙氣囊小腸鏡而言，單氣囊小腸鏡可曲度及視角范圍有所增加，且僅有一個(gè)氣囊交替充放氣，鏡端靈活，所以操作更為簡(jiǎn)單、省時(shí)，在診治時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)。Inamdar等[6]對(duì)15個(gè)研究461例Roux-en-Y胃旁路、膽腸吻合及Whipple術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡下ERCP進(jìn)行meta分析，操作成功率為61.7%(95%CI：52.9%～70.5%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%(95%CI：4.7%～9.1%)，認(rèn)為對(duì)于上述消化道重建術(shù)后，單氣囊小腸鏡下ERCP應(yīng)作為首選。Lennon等[7]報(bào)道34例消化道重建術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡或螺旋管式小腸鏡治療，二者成功到達(dá)吻合口后ERCP的插管成功率、介入操作的成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。美國(guó)的多中心研究[8]包括129例消化道重建術(shù)后患者，其中Roux-en-Y胃旁路術(shù)后63例，膽管空腸吻合術(shù)后45例，胃切除術(shù)后6例，Whipple術(shù)后10例，其他消化道重建術(shù)后5例，行單氣囊小腸鏡下ERCP 45例，雙氣囊小腸鏡下ERCP 27例，螺旋管式小腸鏡下ERCP 57例，總體內(nèi)鏡到達(dá)吻合口的成功率、ERCP插管造影診斷成功率和介入操作成功率分別為71%(92/129)、63%(81/129)和88%(81/92)，3種小腸鏡總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%(16/129)，3種小腸鏡在ERCP操作成功率上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 短小腸鏡與長(zhǎng)小腸鏡ERCP

近年的研究認(rèn)為，長(zhǎng)小腸鏡由于其鏡身長(zhǎng)度及工作孔徑的限制，缺乏與之相配的ERCP操作器械，操作難度及治療時(shí)間也相應(yīng)較高；相對(duì)于長(zhǎng)小腸鏡，短小腸鏡能很好地與傳統(tǒng)ERCP操作器械相契合，操作性更強(qiáng)，ERCP插管成功率更高，能大大縮短診治時(shí)間[9，10]。Cho等[11]對(duì)20例消化道重建術(shù)后患者行短雙氣囊小腸鏡下ERCP，共進(jìn)行29次短雙氣囊小腸鏡下ERCP，內(nèi)鏡到達(dá)吻合口成功率、ERCP插管造影診斷成功率和總體介入操作成功率分別為86.2%(25/29)、96%(24/25)和75%(15/20)；Siddiqui等[12]對(duì)79例消化道重建術(shù)后患者行短雙氣囊小腸鏡下ERCP，64例ERCP介入操作成功，8例內(nèi)鏡未能成功到達(dá)乳頭口或膽腸吻合口，7例ERCP插管造影失敗，ERCP介入操作成功率為81%(64/79)。上述2個(gè)研究均認(rèn)為消化道重建術(shù)后ERCP中短小腸鏡比長(zhǎng)小腸鏡更具優(yōu)勢(shì)，并認(rèn)為其主要原因?yàn)殚L(zhǎng)小腸鏡缺乏與之相配的ERCP操作器械。Obana等[13]報(bào)道19例Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后患者，采用長(zhǎng)單氣囊小腸鏡下ERCP 11例，短單氣囊小腸鏡下ERCP 8例，結(jié)果顯示兩者在ERCP介入操作成功率上沒(méi)有顯著差異，但短小腸鏡相對(duì)于長(zhǎng)小腸鏡操作次數(shù)更少，可操作性更強(qiáng)。Iwai等[9]對(duì)短小腸鏡和長(zhǎng)小腸鏡的對(duì)比研究也得出了短小腸鏡相對(duì)于長(zhǎng)小腸鏡可操作性更強(qiáng)的結(jié)論。

2 結(jié)腸鏡ERCP

結(jié)腸鏡最先用于下消化道疾病的診治，近年來(lái)有研究將其與ERCP技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于消化道重建術(shù)后相關(guān)膽道系統(tǒng)疾病的診治。Li等[14]報(bào)道16例結(jié)腸鏡下ERCP與單氣囊小腸鏡下ERCP的比較，其中8例Whipple術(shù)后患者行結(jié)腸鏡下ERCP，其內(nèi)鏡到達(dá)吻合口的成功率為100%(8/8)，ERCP介入操作成功率為87.5%(7/8)，1例術(shù)后胰腺炎；8例Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡下ERCP，其內(nèi)鏡到達(dá)吻合口成功率為87.5%(7/8)，ERCP介入操作成功率為57.1%(4/7)，1例術(shù)后輕微出血。作者認(rèn)為Whipple術(shù)后患者行結(jié)腸鏡下ERCP成功率高，應(yīng)優(yōu)先選擇。Asokkumar等[15]報(bào)道1例因膽管癌行膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)膽管結(jié)石，行結(jié)腸鏡下ERCP，解除了吻合口狹窄，并進(jìn)一步對(duì)膽管癌是否復(fù)發(fā)做出了診斷，認(rèn)為結(jié)腸鏡下ERCP可用于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者相關(guān)疾病的診斷。

3 超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP

2001年Giovannini等[16]首次報(bào)道超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管穿刺引流(endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage，EUS-BD)，隨后EUS-BD作為ERCP和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)失敗后的一種新型內(nèi)鏡治療方式應(yīng)用于臨床，其采用內(nèi)引流方式，相對(duì)于PTCD，患者術(shù)后生活質(zhì)量有所提高，且在操作過(guò)程中無(wú)輻射暴露。消化道重建術(shù)后患者，可根據(jù)患者情況在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃、空腸或食管進(jìn)行膽管穿刺，穿刺成功后放置支架造瘺，行常規(guī)ERCP介入操作?，F(xiàn)已有大量文獻(xiàn)對(duì)該方法進(jìn)行報(bào)道。Tyberg等[17]報(bào)道16例Roux-en-Y胃旁路術(shù)后患者，其中10例行超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP，1例因消化道穿孔而終止ERCP，ERCP介入操作成功率為90%(9/10)，術(shù)后3例支架移位，經(jīng)支架再固定或二次支架置入治療成功，并發(fā)癥發(fā)生率為25%(4/10)。Uehara等[18]報(bào)道1例因膽胰匯合異常行膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，在小腸鏡和PTCD均失敗后，采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃左肝管穿刺造瘺行ERCP介入治療成功。Moreels等[19]認(rèn)為，相對(duì)于小腸鏡等采用經(jīng)腸腔內(nèi)的方法，超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP采用內(nèi)造瘺方法效果可能更好，但具有相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

日本2018年指南[20]認(rèn)為，目前小腸鏡下ERCP的安全性及有效性已得到肯定，對(duì)于消化道重建術(shù)后患者應(yīng)作為一線診治方法；但是小腸鏡下ERCP診治成功率并不是很高，在小腸鏡下ERCP不能達(dá)到診治目的時(shí)，超聲內(nèi)鏡膽管穿刺可以替代PTCD作為消化道重建術(shù)后患者的二線診治方法。

4 總結(jié)與展望

對(duì)于膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)治療方法的選擇，2016年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)指南[21]認(rèn)為小腸鏡下ERCP應(yīng)作為首選，國(guó)內(nèi)尚無(wú)具體操作指南。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的再次外科手術(shù)不再是唯一的治療手段。小腸鏡下ERCP技術(shù)目前已趨于成熟，但該項(xiàng)技術(shù)操作難度較高，掌握該項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)專家相對(duì)較少，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)ERCP明顯延長(zhǎng)，且需要特定輔助器械；超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP技術(shù)相對(duì)于小腸鏡下ERCP操作難度有所降低，容易掌握，但對(duì)于如何有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率仍需要進(jìn)一步研究。