邱 峰,張 賢

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214071)

膝骨關節(jié)炎(Kneeosteoarthritis,KOA)是一種好發(fā)于中老年人的慢性退變性關節(jié)炎[1]。中醫(yī)藥在治療KOA方面具有顯著的臨床療效，且費用低、風險小，其中中醫(yī)外治法應用尤為廣泛。有研究表明[2-4]，在經(jīng)筋理論指導下運用推拿、針灸等治療手段，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)療法?，F(xiàn)筆者基于經(jīng)筋理論對膝骨關節(jié)炎治療的研究進展作一綜述，為臨床治療KOA提供理論依據(jù)。

1 理論依據(jù)

1.1 經(jīng)筋理論的概述

“經(jīng)筋”其名最早見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，是指十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣結聚散絡于筋肉、骨骼、關節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)。《黃帝內經(jīng)》載:“十二經(jīng)脈俱稟三陰三陽行于手足，故分為十二，但十二經(jīng)脈主與血氣，內營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經(jīng)筋內行胸腹廓中，不入五臟六腑”。指出十二經(jīng)筋循行走向均起始于四肢末端爪甲之間，結聚于骨骼部、關節(jié)處，行于體表，不入內臟，走向軀干、頭面部，呈向心性分布。其中手足陰經(jīng)經(jīng)筋多分布于胸腹和四肢內側，手足陽經(jīng)經(jīng)筋多分布于項背和四肢外側[5]。十二經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關節(jié)、維持人體正常運動及保護全身各臟器組織的功能。如《素問·痿論》所道：“宗筋主束骨而利機關也”。其意為經(jīng)筋具有連接四肢百骸，主司關節(jié)運動的作用。經(jīng)筋“結”“聚”之處多是關節(jié)肌肉的起止點處，不同部位發(fā)力通過筋作用于骨，骨對筋力進行整合并作用于關節(jié)，從而產生協(xié)調靈活的肢體運動。《靈樞·經(jīng)脈》云:“筋為剛,肉為強”,說明堅韌的筋肉組織充實于人體的軀體與四肢,保護著機體周身各部分的臟器組織。經(jīng)筋病候多屬筋肉方面的疾病和運動功能障礙性疾病，如《靈樞·經(jīng)筋》云:“其病當所過者肢痛轉筋”“經(jīng)筋之病， 寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，經(jīng)筋是對軟組織結構的高度總結，肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、滑囊及關節(jié)囊等軟組織均可歸屬于經(jīng)筋范疇?，F(xiàn)代學者對經(jīng)筋有不同的認識，有學者[6-7]認為經(jīng)筋的實質就是筋肉與神經(jīng)系統(tǒng)的概括，也有學者[8]認為經(jīng)筋就是筋肉系統(tǒng)，不包含神經(jīng)組織。盡管目前對于經(jīng)筋理論認識無統(tǒng)一標準，但可以明確的是一方面經(jīng)筋包含的范圍極為廣泛，遍及全身，幾乎與所有軟組織相關；另一方面經(jīng)筋理論對于指導臨床實踐治療具有重要的意義。

1.2 膝骨關節(jié)炎的經(jīng)筋病因病機

膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)痹癥范疇，同時也是經(jīng)筋病?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者”,提出肝腎虧虛為本病主要病機。而“肝主筋、腎主骨”，肝腎虧虛則“筋病骨痹”，發(fā)為本病?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，指出“筋縱”“筋急”是KOA發(fā)生的主要病因[9]。

“膝為筋之府”，經(jīng)筋在膝關節(jié)的力學傳導中發(fā)揮著關鍵的作用。由于膝關節(jié)軟骨長期反復承受超限的載荷或應力集中或人體自身病變，都可以使膝關節(jié)局部組織結構和功能發(fā)生進一步改變，促使膝關節(jié)周圍軟組織發(fā)生病理改變。無論是膝關節(jié)局部軟組織的粘連與攣縮，還是其代償性增生肥厚，都會影響經(jīng)筋“主束骨而利機關”的功能特性，使膝關節(jié)周圍力學失衡，從而引起KOA的發(fā)生。十二經(jīng)筋中足六經(jīng)筋從足向上，途經(jīng)膝關節(jié)，止于頭身，因此足部經(jīng)筋病變與KOA的發(fā)病密切相關。黃旭東等[10]按照痛點分布將KOA患者分為足陽明經(jīng)筋型和足太陽經(jīng)筋型，并發(fā)現(xiàn)足太陽經(jīng)筋病變常為KOA的首發(fā)癥狀。岳建興等[11]選擇230例KOA患者253個患膝，以經(jīng)筋理論為指導，采用觸診法，統(tǒng)計膝關節(jié)周圍出現(xiàn)經(jīng)筋病灶點的部位及頻次，并指出對于足陽明、足太陽經(jīng)筋型膝骨關節(jié)炎的治療,應該多從“筋”論治。陳宇等[12]運用經(jīng)筋辨證理論探討KOA的臨床特征規(guī)律，結果表明單一經(jīng)筋型中足陽明經(jīng)筋型發(fā)病率最高，而復合型經(jīng)筋分型X線病變程度較嚴重。因此，經(jīng)筋在KOA的防治過程中具有一定的重要性。

2 臨床應用

2.1 理筋手法

推拿理筋手法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，推拿手法治療KOA可以舒筋通絡、松解軟組織粘連、增強肌力，從而達到緩解KOA的臨床癥狀，改善關節(jié)功能的目的。馮學烽等[13]運用經(jīng)筋推拿手法治療足太陽經(jīng)筋型KOA患者2周后，WOMAC評分及臨床療效均優(yōu)于常規(guī)經(jīng)絡手法治療組，提示經(jīng)筋手法治療KOA能取得滿意的臨床療效。楊智杰等[14]將58例KOA患者分為治療組28例和對照組30例。對照組采用口服塞來昔布治療，治療組經(jīng)筋推拿治療，20天為1個療程，比較治療后WOMAC評分和肌肉功能，結果表明，經(jīng)筋手法不僅緩解KOA患者的臨床癥狀，同時可有效改善膝關節(jié)周圍肌群的功能。呂亞南等[15]采用Lequesne的KOA嚴重指數(shù)對點穴經(jīng)筋療法與普通推拿治療KOA的療效進行評價，結果顯示，點穴經(jīng)筋手法療效顯著優(yōu)于普通推拿。李釗等[16]對95例KOA患者運用經(jīng)筋手法配合經(jīng)筋功能鍛煉治療3周后，結果治愈63例，顯效12例，有效11例，無效9例，有效率為90.5%。

2.2 針灸治療

針灸治療具有疏通經(jīng)絡、調和陰陽和扶正祛邪的作用，在治療痹癥方面具有顯著的臨床療效。袁菱梅等[17]隨機將64例KOA患者分成治療組和對照組，對照組采用溫針灸，治療組采用經(jīng)筋刺法結合溫針灸。結果治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組VAS評分、Lysholm膝關節(jié)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉敏等[18]隨機將60例KOA患者分成治療組和對照組，分別采用針刺經(jīng)筋病灶點治療和針刺傳統(tǒng)腧穴治療，治療2月后結果顯示，治療組有效率為96.67%，優(yōu)于對照組的90%(P<0.05)，治療組在改善疼痛、僵硬、日常活動難度及生活質量方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張文靜等[19]采用肌骨超聲技術、VAS和WOMAC評分對針刺循經(jīng)筋阿是穴治療膝骨性關節(jié)炎的療效進行評價，發(fā)現(xiàn)針刺循經(jīng)筋阿是穴結合經(jīng)穴治療具有較好的臨床療效。顧宜宜等[20]從經(jīng)筋齊刺法對照常規(guī)取穴針刺法治療KOA患者60例的研究中得出，治療4周后，治療組膝關節(jié)功能改善率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示經(jīng)筋齊刺法治療KOA可有效的減輕疼痛、改善關節(jié)活動及提高生活質量。陳宇等[21]采用經(jīng)筋電針療法對比經(jīng)絡電針療法治療KOA患者120例，結果治療組總有效率90%，對照組總有效率78.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在疼痛、活動難度等方面比較，治療組療效均優(yōu)于對照組 (P<0.05)；徐琳等[22]采用相同方法研究后結果基本一致。

2.3 針刀療法

針刀療法是中醫(yī)治療KOA的常用措施，主要通過松解膝關節(jié)周圍軟組織粘連和攣縮，從而達到緩解疼痛和恢復經(jīng)筋功能的目的。王翔等[23]通過針刀經(jīng)筋層松解技術治療KOA患者，并與針灸治療相對照，治療2周后，結果發(fā)現(xiàn)針刀組在緩解疼痛和改善關節(jié)功能方面療效優(yōu)于針灸組，而對于改善膝關節(jié)僵硬和行走痛方面與針灸療法無差別。何海軍等[24]將120例KOA患者隨機分成治療組和對照組，分別予針刀治療聯(lián)合關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉和單純關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，比較治療5周及3月后VAS評分、HSS評分，結果治療組在癥狀改善方面較對照組顯著(P<0.05)。

2.4 外敷療法

外敷療法是中醫(yī)的特色療法，包括穴位貼敷、燙熨、單純中藥外敷等，臨床應用廣泛。易志勇等[25]通過巴布劑經(jīng)筋穴位貼敷治療KOA患者90例，其總有效率96.43%。研究結果表明，經(jīng)筋貼敷療法在減輕膝關節(jié)疼痛和改善關節(jié)活動方面療效確切，值得臨床應用推廣。陳浩雄等[26]將125例KOA患者分為治療組63例和對照組62例。對照組常規(guī)采用自制的痹痛散(藥物組成：南星、獨活、川芎、草烏、細辛、玉桂、馬錢子、白芷、白芥子、乳香、當歸及蜈蚣等)外敷，治療組在經(jīng)筋辨證理論指導下痹痛散外敷，治療2周后，治療組VAS評分、WOMAC評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃旭東等[27]采用前后經(jīng)筋合治法巴布劑外敷對比痛點外敷療法治療KOA患者，并根據(jù)WOMAC評分評估其療效后得出，在經(jīng)筋理論指導下中藥外敷治療KOA在改善疼痛、僵直、活動難度方面療效明顯。

3 結語

綜上所述，經(jīng)筋理論指導下的中醫(yī)外治法治療KOA的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外治法，在緩解癥狀、改善關節(jié)功能和延緩病情發(fā)展方面也取得了滿意的效果。經(jīng)筋理論一方面可以用于探討KOA的病理機制，為中醫(yī)藥辨證治療KOA提供相應的理論依據(jù)；另一方面又可指導臨床實踐，提高臨床療效?！端貑枴っ}要精微論》:載“腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣”。對KOA的治療可在經(jīng)筋辨證指導下結合多種方法，將中藥、推拿、針灸、外敷等諸多療法的優(yōu)勢加以發(fā)揮、綜合運用，使中醫(yī)藥優(yōu)勢充分發(fā)揮，獲得理想療效,從而快速有效地緩解患者膝關節(jié)炎疼痛,延緩KOA病變進一步發(fā)展。但目前對KOA的經(jīng)筋辨證尚無統(tǒng)一標準，基于經(jīng)筋理論治療KOA的臨床療效缺乏長期隨訪，因而，今后制定KOA統(tǒng)一的經(jīng)筋辨證標準，并對其臨床療效進行長期觀察，是深入研究的方向，從而使經(jīng)筋療法更有效、廣泛的運用于臨床。