孟永久 沈欽榮

浙江省紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

沈欽榮主任中醫(yī)師，系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)骨傷工作30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在診治小兒骨傷方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治小兒骨傷經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 望問(wèn)觸比，細(xì)察傷情

古稱小兒科為“啞科”，有“寧治十婦人，不治一小兒”之說(shuō)，診斷小兒骨傷疾病較成人更難，沈師在臨證過(guò)程中將“望、問(wèn)、觸、比”四法貫穿整個(gè)過(guò)程。

1.1 望：首先望神色及全身活動(dòng)情況，通過(guò)對(duì)患兒神色的觀察可以初步診斷疾病的輕重及預(yù)后。其次觀察局部腫脹、畸形以及受傷后出現(xiàn)的特殊姿勢(shì)，作出初步診斷。如鎖骨骨折，患兒往往表情痛苦，頭偏向傷側(cè)，同時(shí)用健側(cè)手托住傷側(cè)的前臂及肘部。

1.2 問(wèn)：除詢問(wèn)小兒本人外，沈師十分重視與其家長(zhǎng)溝通。詢問(wèn)有無(wú)外傷、是否經(jīng)過(guò)治療、既往病史等初步了解病情。詢問(wèn)受傷原因，外力的大小、方向、性質(zhì)，受傷時(shí)患兒的體位，分析受傷機(jī)制，為手法復(fù)位提供參考。

1.3 觸：沈師常通過(guò)觸摸患處腫脹、畸形、壓痛及體溫改變，診斷是否骨折。一般來(lái)說(shuō)，畸形、腫脹明顯者骨折可能性大；對(duì)于沒(méi)有移位的骨折或骨骺損傷，雖腫脹及畸形不明顯，若環(huán)周壓痛陽(yáng)性，則骨折可能性大；對(duì)四肢長(zhǎng)干骨，輕輕旋轉(zhuǎn)肢體遠(yuǎn)端，若疼痛明顯，骨折可能性大。沈師也指出，對(duì)于畸形明顯者，為減少患兒痛苦不必過(guò)多檢查。

1.4 比：小兒骨骼無(wú)機(jī)鹽比成人少，柔軟易彎曲，且在生長(zhǎng)發(fā)育中骨骺未閉，骨骼受外力后可出現(xiàn)小兒特有的彎曲骨折、青枝骨折、骨骺損傷，對(duì)于這些體征比較隱匿的損傷，沈師非常重視影像學(xué)在診斷中的作用。特別對(duì)于好發(fā)骨骼損傷的肘、腕關(guān)節(jié)，通過(guò)拍攝傷側(cè)標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位片，傷側(cè)與健側(cè)的影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比來(lái)明確診斷。沈師特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于當(dāng)時(shí)不能明確診斷但又高度懷疑有骨折者，可通過(guò)復(fù)查拍片進(jìn)行前后比較來(lái)確診，兒童骨折7～10天后即可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，這是診斷兒童無(wú)移位骨折的重要依據(jù)。

2 壓端牽捋，巧施手法

沈師在繼承“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”正骨八法的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，特別是采用“壓、端、牽、捋”手法整復(fù)兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著。具體方法：整復(fù)時(shí)囑患肢屈肘90°，先讓兩助手輕輕握住患兒的腕部和肘部，但不用力，術(shù)者用兩拇指按壓斷遠(yuǎn)端背側(cè)用力向下“壓”，兩食指和中指頂住斷近端掌端向上“端”提，待術(shù)者感覺(jué)斷遠(yuǎn)、近端背側(cè)皮質(zhì)相遇時(shí)，一上一下同時(shí)用盡力（拇指向下按，食指、中指往上端），與此同時(shí)，術(shù)者喊“一二三”，兩助手同時(shí)發(fā)力將患臂伸直，并保持牽引，即可復(fù)位，復(fù)位完成后予以適當(dāng)?shù)睦斫钍址?，“捋”順骨折周圍損傷的筋脈，減輕攣縮和疼痛。沈師實(shí)施手法整復(fù)前，必先仔細(xì)閱片，準(zhǔn)備好所需材料，遵循“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的古訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)整復(fù)時(shí)手指定位要準(zhǔn)，只有將手指準(zhǔn)確定位于骨折斷端處，方能用得出力，用力要在“點(diǎn)”上，而不是在“面”上。二是術(shù)者、助手要協(xié)調(diào)好，術(shù)者剛開始整復(fù)時(shí)，助手要適當(dāng)放松，便于術(shù)者整復(fù)，同時(shí)助手一定要維持牽引至固定完畢，防止復(fù)位后再移位。三是切忌用蠻力，要根據(jù)骨折類型巧施手法，善用巧力，善于借力，減少患兒的痛苦。沈師特別指出，復(fù)位時(shí)盡可能一次成功，不可為了強(qiáng)求解剖復(fù)位反復(fù)整復(fù)，以免造成額外損傷。

3 簡(jiǎn)便有效，固定創(chuàng)新

為了保持整復(fù)效果，整復(fù)后必須進(jìn)行有效固定，為骨折愈合創(chuàng)造相對(duì)靜止的環(huán)境。沈師喜用竹片夾板固定，認(rèn)為竹片具有較好的韌性，能起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用，并有一定彈性，質(zhì)輕易于塑形，適合小兒體型的要求。十分重視棉墊的作用，強(qiáng)調(diào)棉墊的大小、厚度要適宜，位置要準(zhǔn)確，固定要牢固，因小兒皮膚嬌嫩，一定要勤觀察，觀察有無(wú)對(duì)皮膚壓迫損傷。整復(fù)后沈師非常重視患肢的放置體位。如利用屈肘130°肱三頭肌的“合頁(yè)”作用，沈師采用屈肘130°繃帶懸吊固定治療兒童伸直型肱骨髁上

骨折，不僅骨折端固定穩(wěn)定，且操作簡(jiǎn)便，患兒易于接受，不用小夾板、石膏固定，有利于局部瘀腫消退、功能恢復(fù)。兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，沈師通過(guò)解剖學(xué)分析，傳統(tǒng)的前臂旋前腕關(guān)節(jié)掌屈位固定時(shí)，可使肱橈肌處于一個(gè)最容易收縮而產(chǎn)生斷端畸形的位置，為了避免該肌的牽拉而造成再次移位，沈師創(chuàng)新性的將橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)后旋后背伸位固定，不僅可減少骨折端的移位，同時(shí)背伸位為腕關(guān)節(jié)功能位，有利于后期腕、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

4 循序鍛煉，重視外治

小兒“臟腑柔弱，五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理特點(diǎn)及小兒對(duì)藥物有天生的恐懼，尤其是中藥湯劑，沈師遵循吳師機(jī)“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”之說(shuō)，重視外治法。骨傷早期，患處腫脹及疼痛明顯，沈師常用云南白藥膠囊5～6粒取其膠囊內(nèi)藥粉或用三七、大黃、丹參各等分，共研細(xì)末，以茶水調(diào)勻，敷于患處，以涼血散瘀，消腫止痛。骨折中后期，患處腫痛緩解，關(guān)節(jié)屈伸不利，沈師給予中藥熏洗，處方：全當(dāng)歸、海桐皮、羌活、獨(dú)活、桑寄生、廣地龍、威靈仙、伸筋草各15g，川桂枝、嫩桑枝各10g，路路通20g，以活血通絡(luò)為法，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。功能鍛煉古稱導(dǎo)引，醫(yī)家歷來(lái)重視。沈師指出小兒骨折的功能鍛煉應(yīng)嚴(yán)格掌握循序漸進(jìn)的原則，發(fā)揮患者家屬的主觀能動(dòng)性，指導(dǎo)家屬分期分部位進(jìn)行鍛煉。骨折早期，患兒疼痛、恐懼，家屬緊張、擔(dān)憂，應(yīng)先向患兒家屬講明正確的功能鍛煉不僅不會(huì)引起骨折端的移位，而且能活血化瘀，加快腫脹減退，在盡量保持患肢制動(dòng)的前提下，指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行被動(dòng)地關(guān)節(jié)活動(dòng)，如上臂骨折屈伸腕關(guān)節(jié)，前臂骨折鍛煉手指關(guān)節(jié)，下肢骨折進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。骨折中后期，隨著腫脹、疼痛的緩解，小兒活潑好動(dòng)的天性逐漸顯現(xiàn)，家長(zhǎng)緊張的心理也漸漸麻痹，對(duì)于患兒的功能鍛煉也不再那么重視，沈師指出骨折中后期是危險(xiǎn)期，要告知家長(zhǎng)若不進(jìn)行正確的功能鍛煉，可發(fā)生骨折端再移位或造成關(guān)節(jié)僵硬，因此除保證外固定穩(wěn)定可靠，可逐漸加大鍛煉幅度，以患處出現(xiàn)疼痛感、但停止鍛煉疼痛消失為度，負(fù)重鍛煉應(yīng)慎重，不可過(guò)量、不可急進(jìn)。

5 小結(jié)

沈師在診治小兒骨傷時(shí)經(jīng)常告誡吾輩，醫(yī)者要有“三心”。首先要有“責(zé)任心”，臨證中要多溝通、勤查體、細(xì)閱片，盡量避免漏診；其次要有“信心”，對(duì)于小兒骨傷疾病大可不必敬而遠(yuǎn)之，只要診斷明確，手法得當(dāng)，仍可取得滿意的療效；最后要有“惻隱之心”，要充分考慮小兒骨折的愈合和塑形能力，手術(shù)治療應(yīng)慎之又慎。