唐成燕
(四川省德昌縣人民醫(yī)院,四川 涼山 615500)
食管-縱膈瘺是臨床常見(jiàn)的食道癌、食道癌外科手術(shù)及放化療術(shù)后導(dǎo)致的并發(fā)癥,早期不易發(fā)現(xiàn),以往常用常規(guī)X線(xiàn)鋇餐或泛影葡胺透視檢查。但由于普通CT影像存在自身的容積效應(yīng)限制,掃描過(guò)程中患者的呼吸、心跳及食管不自主蠕動(dòng)等都會(huì)導(dǎo)致縱膈瘺的漏診。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展,多層螺旋CT在食管-縱膈瘺的臨床診斷中發(fā)揮著重要作用,本院利用多層螺旋CT共確診20例食管-縱膈瘺,根據(jù)食管-縱膈瘺形成的原因和臨床表現(xiàn),進(jìn)行分類(lèi)并予以針對(duì)性治療,取得了滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2013年6月至2017年3月利用雙層螺旋CT確診的食管-縱膈瘺患者20例,男13例,女7例;發(fā)病年齡3~70歲,平均50歲;食道癌放療后食管-縱膈瘺9例,食管癌并發(fā)食管狹窄并食管-縱膈瘺4例,自發(fā)性食管-縱膈瘺2例,食管-縱膈瘺致膿胸4例,異物致食管-縱膈瘺1例。食道癌放療后食管-縱隔瘺出現(xiàn)時(shí)間為放療開(kāi)始后1~12個(gè)月,平均6個(gè)月;發(fā)生于胸上段3例,胸中段12例,胸下段5例;瘺口大小為2~10 mm。所有患者主要癥狀除嚴(yán)重吞咽困難外,也表現(xiàn)為消瘦、胸痛、背痛、脅脹等癥,部分患者尚有嘔血等現(xiàn)象。
2.1 診斷過(guò)程 采用飛利浦MX 4000 Dual雙層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。采用常規(guī)胸部CT掃描技術(shù),要求患者在掃描期間吸氣后屏氣,禁止吞咽,方便顯示食道微小病變及食道-縱膈瘺?;颊呷⊙雠P位,頭先進(jìn),身體擺正,掃描范圍自鎖骨上至肝下緣。掃描結(jié)果由本院2名資深CT醫(yī)師閱片,共同觀察食管-縱隔瘺的位置、范圍以及瘺口周?chē)闆r,并觀察肺部有無(wú)其他病變。
2.2 治療思路 食管-縱隔瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,危險(xiǎn)性較大,我院地處民族地區(qū),醫(yī)療條件相對(duì)較差,臨床處理一般以保守治療為主。一般的治療思路是經(jīng)禁食、禁飲,行縱隔引流術(shù),同時(shí)給予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療和有效的針對(duì)性護(hù)理,或請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外中醫(yī)專(zhuān)家會(huì)診,應(yīng)用持續(xù)穩(wěn)定的中西醫(yī)結(jié)合治療效果良好。本組患者治療時(shí),結(jié)合文獻(xiàn)[1-2],并根據(jù)并發(fā)食管-縱隔瘺多為遲發(fā)性吻合口瘺的特點(diǎn),采用24 h持續(xù)負(fù)壓引流。根據(jù)縱隔瘺胃腸減壓可以減輕吻合口局部水腫及張力,減少消化液漏至縱隔腐蝕胸內(nèi)臟器,從而避免或減輕胸內(nèi)感染的特點(diǎn),盡早行縱隔瘺胃腸減壓。9例患者(5例食道癌放療后食管-縱膈瘺,2例自發(fā)性食管-縱膈瘺,2例食管-縱膈瘺致膿胸)在我院接受保守治療后5例治愈出院,3例死亡,1例轉(zhuǎn)院。對(duì)于嚴(yán)重的食管-縱隔瘺患者,治療方案一般是在氣管鏡和/或X線(xiàn)透視下放置被膜金屬支架,大多數(shù)患者可取得較好療效[3],然而我院醫(yī)療條件相對(duì)較差,這類(lèi)患者直接轉(zhuǎn)至外院治療(10例)。1例異物致食管-縱膈瘺患者入院后緊急行術(shù)前準(zhǔn)備和完善輔助檢查,邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診,在全身麻醉下行縱隔異物取出術(shù),取出異物后縱隔放置引流管加負(fù)壓吸引,術(shù)后給予抗感染、引流及對(duì)癥支持療法,術(shù)后20 d痊愈出院。
食管-縱隔瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為胸背部劇痛、高熱、胸悶氣短、呼吸困難,縱隔氣液平或頸部皮下氣腫等。本病發(fā)生的主要原因是食管癌吻合技術(shù)等造成;其次是吻合區(qū)局部條件不良,如血液循環(huán)不良,局部組織水腫,吻合口周?chē)懈腥?、膿液、積液等;再次是術(shù)后胃腸減壓管不通暢,胃排空障礙等;此外,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、心肺慢性疾病等也可引起本病發(fā)生。食管-縱膈瘺多發(fā)生在食管癌術(shù)后3~8 d,早發(fā)現(xiàn)、早治療和精心的護(hù)理對(duì)食管癌術(shù)后縱膈瘺治愈至關(guān)重要[4]。
食管異物也是導(dǎo)致食管-縱隔瘺的重要原因,徐穎等[5]報(bào)道,2歲女孩誤吞硬幣,行氣管鏡下鉗取異物術(shù),異物未取出,隨后患兒出現(xiàn)嗆咳、皮下氣腫-縱隔氣腫、呼吸衰竭,給予鼻導(dǎo)管吸氧,經(jīng)鼻下胃管,不順暢,且有膿性分泌物抽出,時(shí)有嘔出大量的膿性分泌物,急診CT顯示,右側(cè)食管縱隔瘺。林紹英等[6]也報(bào)道,患者吞食木筷1根(約15 cm長(zhǎng))10 h伴胸悶、胸痛,X線(xiàn)鋇餐透視發(fā)現(xiàn)異物穿破食管壁,部分進(jìn)入縱隔,診斷為食管-縱隔瘺,縱隔異物,皮下氣腫。
另外,消化道慢性炎癥也可能導(dǎo)致食管-縱隔瘺,有克隆氏(Crohn)病致多處食管-縱隔瘺的報(bào)道[7]。王建文等[8]報(bào)道1例食管炎病史患者因長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑,特別是激素,使黏膜損害加重,形成潰瘍,出現(xiàn)縱隔瘺,后出現(xiàn)支氣管瘺。
食管-縱膈瘺絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)胸背部或上腹部難以忍受的疼痛,吞咽時(shí)癥狀加重,呼吸困難,白細(xì)胞數(shù)升高等。食管瘺不但影響了食管癌放射治療的正常進(jìn)行,也給患者帶來(lái)極大的痛苦,2個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)65%[9]。臨床顯示,早期診斷和治療可以使食管-縱隔瘺的死亡率顯著下降。因此食管-縱隔瘺的早發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。
傳統(tǒng)常用常規(guī)X線(xiàn)鋇餐或泛影葡胺透視檢查,在透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑從瘺口向縱隔內(nèi)分流并可見(jiàn)氣液平,根據(jù)造影劑流入的量和速度間接判斷瘺口的大小,它不僅要求很好地抓住攝片機(jī)會(huì),并且還會(huì)增加縱隔、胸腔及肺部感染的機(jī)會(huì),檢出率較低,不利于臨床診斷。而螺旋CT檢查診斷食管-縱隔瘺具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)刺激性、無(wú)重疊結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),克服了常規(guī)X線(xiàn)的缺欠,能清楚顯示瘺口以及瘺口周?chē)闆r,有利于食管-縱膈瘺的臨床診斷和治療[10]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,食管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。覆膜金屬支架對(duì)于治療食管癌引起的食管-氣管瘺或食管-縱膈瘺有很好的療效,早在20世紀(jì)90年代,金屬支架對(duì)食管瘺的封閉率就可達(dá)67%~100%[11]。韓新巍等[12]采用5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管經(jīng)鼻腔、食管和瘺口置入縱隔膿腔,并利用食管覆膜內(nèi)支架封堵瘺口,引流管定時(shí)沖洗膿腔,復(fù)查膿腔造影,及時(shí)調(diào)整引流管的位置和拔出引流管治療食管-縱隔瘺,效果良好。陳濟(jì)銘等[13]對(duì)29例食管癌并發(fā)食管狹窄及食管瘺患者在X線(xiàn)透視下經(jīng)口置入國(guó)產(chǎn)自膨式覆膜金屬內(nèi)支架,再次證明金屬內(nèi)支架是一種開(kāi)通食管、閉塞瘺口的簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。
綜上所述,對(duì)食管-縱膈瘺應(yīng)及早診斷和治療,采用多種方法結(jié)合治療本病,降低食管-縱隔瘺的死亡率。