唐成燕

(四川省德昌縣人民醫(yī)院，四川 涼山 615500)

食管-縱膈瘺是臨床常見(jiàn)的食道癌、食道癌外科手術(shù)及放化療術(shù)后導(dǎo)致的并發(fā)癥，早期不易發(fā)現(xiàn)，以往常用常規(guī)X線(xiàn)鋇餐或泛影葡胺透視檢查。但由于普通CT影像存在自身的容積效應(yīng)限制，掃描過(guò)程中患者的呼吸、心跳及食管不自主蠕動(dòng)等都會(huì)導(dǎo)致縱膈瘺的漏診。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT在食管-縱膈瘺的臨床診斷中發(fā)揮著重要作用，本院利用多層螺旋CT共確診20例食管-縱膈瘺，根據(jù)食管-縱膈瘺形成的原因和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分類(lèi)并予以針對(duì)性治療，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2013年6月至2017年3月利用雙層螺旋CT確診的食管-縱膈瘺患者20例，男13例，女7例；發(fā)病年齡3～70歲，平均50歲；食道癌放療后食管-縱膈瘺9例，食管癌并發(fā)食管狹窄并食管-縱膈瘺4例，自發(fā)性食管-縱膈瘺2例，食管-縱膈瘺致膿胸4例，異物致食管-縱膈瘺1例。食道癌放療后食管-縱隔瘺出現(xiàn)時(shí)間為放療開(kāi)始后1～12個(gè)月，平均6個(gè)月；發(fā)生于胸上段3例，胸中段12例，胸下段5例；瘺口大小為2～10 mm。所有患者主要癥狀除嚴(yán)重吞咽困難外，也表現(xiàn)為消瘦、胸痛、背痛、脅脹等癥，部分患者尚有嘔血等現(xiàn)象。

2 治療方法

2.1 診斷過(guò)程 采用飛利浦MX 4000 Dual雙層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。采用常規(guī)胸部CT掃描技術(shù)，要求患者在掃描期間吸氣后屏氣，禁止吞咽，方便顯示食道微小病變及食道-縱膈瘺?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，身體擺正，掃描范圍自鎖骨上至肝下緣。掃描結(jié)果由本院2名資深CT醫(yī)師閱片，共同觀察食管-縱隔瘺的位置、范圍以及瘺口周?chē)闆r，并觀察肺部有無(wú)其他病變。

2.2 治療思路 食管-縱隔瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，危險(xiǎn)性較大，我院地處民族地區(qū)，醫(yī)療條件相對(duì)較差，臨床處理一般以保守治療為主。一般的治療思路是經(jīng)禁食、禁飲，行縱隔引流術(shù)，同時(shí)給予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療和有效的針對(duì)性護(hù)理，或請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外中醫(yī)專(zhuān)家會(huì)診，應(yīng)用持續(xù)穩(wěn)定的中西醫(yī)結(jié)合治療效果良好。本組患者治療時(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)[1-2]，并根據(jù)并發(fā)食管-縱隔瘺多為遲發(fā)性吻合口瘺的特點(diǎn)，采用24 h持續(xù)負(fù)壓引流。根據(jù)縱隔瘺胃腸減壓可以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至縱隔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染的特點(diǎn)，盡早行縱隔瘺胃腸減壓。9例患者(5例食道癌放療后食管-縱膈瘺，2例自發(fā)性食管-縱膈瘺，2例食管-縱膈瘺致膿胸)在我院接受保守治療后5例治愈出院，3例死亡，1例轉(zhuǎn)院。對(duì)于嚴(yán)重的食管-縱隔瘺患者，治療方案一般是在氣管鏡和/或X線(xiàn)透視下放置被膜金屬支架，大多數(shù)患者可取得較好療效[3]，然而我院醫(yī)療條件相對(duì)較差，這類(lèi)患者直接轉(zhuǎn)至外院治療(10例)。1例異物致食管-縱膈瘺患者入院后緊急行術(shù)前準(zhǔn)備和完善輔助檢查，邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診，在全身麻醉下行縱隔異物取出術(shù)，取出異物后縱隔放置引流管加負(fù)壓吸引，術(shù)后給予抗感染、引流及對(duì)癥支持療法，術(shù)后20 d痊愈出院。

3 食管-縱隔瘺形成原因分析

食管-縱隔瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胸背部劇痛、高熱、胸悶氣短、呼吸困難，縱隔氣液平或頸部皮下氣腫等。本病發(fā)生的主要原因是食管癌吻合技術(shù)等造成；其次是吻合區(qū)局部條件不良，如血液循環(huán)不良，局部組織水腫，吻合口周?chē)懈腥?、膿液、積液等；再次是術(shù)后胃腸減壓管不通暢，胃排空障礙等；此外，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、心肺慢性疾病等也可引起本病發(fā)生。食管-縱膈瘺多發(fā)生在食管癌術(shù)后3～8 d，早發(fā)現(xiàn)、早治療和精心的護(hù)理對(duì)食管癌術(shù)后縱膈瘺治愈至關(guān)重要[4]。

食管異物也是導(dǎo)致食管-縱隔瘺的重要原因，徐穎等[5]報(bào)道，2歲女孩誤吞硬幣，行氣管鏡下鉗取異物術(shù)，異物未取出，隨后患兒出現(xiàn)嗆咳、皮下氣腫-縱隔氣腫、呼吸衰竭，給予鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)鼻下胃管，不順暢，且有膿性分泌物抽出，時(shí)有嘔出大量的膿性分泌物，急診CT顯示，右側(cè)食管縱隔瘺。林紹英等[6]也報(bào)道，患者吞食木筷1根(約15 cm長(zhǎng))10 h伴胸悶、胸痛，X線(xiàn)鋇餐透視發(fā)現(xiàn)異物穿破食管壁，部分進(jìn)入縱隔，診斷為食管-縱隔瘺，縱隔異物，皮下氣腫。

另外，消化道慢性炎癥也可能導(dǎo)致食管-縱隔瘺，有克隆氏(Crohn)病致多處食管-縱隔瘺的報(bào)道[7]。王建文等[8]報(bào)道1例食管炎病史患者因長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，特別是激素，使黏膜損害加重，形成潰瘍，出現(xiàn)縱隔瘺，后出現(xiàn)支氣管瘺。

4 討論

食管-縱膈瘺絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)胸背部或上腹部難以忍受的疼痛，吞咽時(shí)癥狀加重，呼吸困難，白細(xì)胞數(shù)升高等。食管瘺不但影響了食管癌放射治療的正常進(jìn)行，也給患者帶來(lái)極大的痛苦，2個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)65%[9]。臨床顯示，早期診斷和治療可以使食管-縱隔瘺的死亡率顯著下降。因此食管-縱隔瘺的早發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。

傳統(tǒng)常用常規(guī)X線(xiàn)鋇餐或泛影葡胺透視檢查，在透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑從瘺口向縱隔內(nèi)分流并可見(jiàn)氣液平，根據(jù)造影劑流入的量和速度間接判斷瘺口的大小，它不僅要求很好地抓住攝片機(jī)會(huì)，并且還會(huì)增加縱隔、胸腔及肺部感染的機(jī)會(huì)，檢出率較低，不利于臨床診斷。而螺旋CT檢查診斷食管-縱隔瘺具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)刺激性、無(wú)重疊結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，克服了常規(guī)X線(xiàn)的缺欠，能清楚顯示瘺口以及瘺口周?chē)闆r，有利于食管-縱膈瘺的臨床診斷和治療[10]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，食管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。覆膜金屬支架對(duì)于治療食管癌引起的食管-氣管瘺或食管-縱膈瘺有很好的療效，早在20世紀(jì)90年代，金屬支架對(duì)食管瘺的封閉率就可達(dá)67%～100%[11]。韓新巍等[12]采用5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管經(jīng)鼻腔、食管和瘺口置入縱隔膿腔，并利用食管覆膜內(nèi)支架封堵瘺口，引流管定時(shí)沖洗膿腔，復(fù)查膿腔造影，及時(shí)調(diào)整引流管的位置和拔出引流管治療食管-縱隔瘺，效果良好。陳濟(jì)銘等[13]對(duì)29例食管癌并發(fā)食管狹窄及食管瘺患者在X線(xiàn)透視下經(jīng)口置入國(guó)產(chǎn)自膨式覆膜金屬內(nèi)支架，再次證明金屬內(nèi)支架是一種開(kāi)通食管、閉塞瘺口的簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

綜上所述，對(duì)食管-縱膈瘺應(yīng)及早診斷和治療，采用多種方法結(jié)合治療本病，降低食管-縱隔瘺的死亡率。