苗治國，呂聰枝

(河南省鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

四物湯出自《太平惠民和劑局方》，“調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。治沖任虛損，月水不調(diào)，臍腹絞痛，崩中漏下，血瘕塊硬，發(fā)歇疼痛，妊娠宿冷，將理失宜，胎動不安，血下不止，及產(chǎn)后乘虛，風寒內(nèi)搏，惡露生瘕聚，少腹堅痛，時作寒熱”[1]。除了病機的論述外，也表明本方所治療的主要癥狀為出血、腹痛和瘕聚。

四物湯中各藥物的藥證可參考黃煌教授所著《張仲景50味藥證》，其中當歸主治腹痛，兼治崩漏、瘡毒膿血；川芎主治腹痛；地黃主治血證，尤以女子月經(jīng)出血為多；白芍主治急痛，尤以腳攣急、腹中急痛、身疼痛為多[2]。如將4味藥結(jié)合起來，可治療出血和腹痛。

探討四物湯的合方和加減方也有助于確定本方的方證。如膠艾湯，為四物湯加阿膠、艾葉，用于治療半產(chǎn)、漏下、妊娠下血。臨床表現(xiàn)為失血，皮膚黏膜顏色淡，舌淡，面色無華，脈芤或細。如圣愈湯，為四物湯加人參、黃芪而成，見于《蘭室密藏》，“諸惡瘡，血出多而心煩不安，不得睡眠，亡血故也，以此方主之”，表現(xiàn)為出血后的狀態(tài)，又有元氣虛的癥狀，故加人參、黃芪。如八珍湯，出自《薛氏醫(yī)案》，治療“傷損等證，失血過多，或因克伐氣血耗損，惡寒發(fā)熱，煩躁”，同樣有失血癥狀，同時又有明確的氣虛征象。

四物湯也可用于血瘀證，生地黃在古代單方中多用于瘀血證，但本方活血作用較弱，若有瘀血，可加用桃仁、紅花。如《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯，“血多有塊，色紫稠黏，乃內(nèi)有瘀血，用四物湯加桃仁、紅花破之”。

出血患者常合并水飲證，需合用苓桂術甘湯治療，稱為連珠飲，此方為日本漢方家本間棗軒創(chuàng)制的一首名方，用于治療因貧血引起的眩暈，多伴有血容量增多、浮腫、小便少、頭暈、舌胖等癥狀，故加用苓桂術甘湯。

血虛生風者，本方可加防風、蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草，為當歸飲子[3]，以皮膚干燥，創(chuàng)面干而無分泌物、瘙癢作為主要指征。還可治療因過敏引起的瘙癢。

四物湯合黃連解毒湯為溫清飲，載于明·龔廷賢《萬病回春·血崩門》，在皮膚科中有較多的應用。日本漢方家矢數(shù)道明總結(jié)了本方的應用要點[4]：①屬于本方證者多屬慢性或體質(zhì)性的急性癥狀發(fā)作；②體質(zhì)傾向以皮膚呈黑褐色或黃褐色、干燥如糙紙者居多；③屬于皮膚病者，多發(fā)丘狀濕疹，無分泌物，有枯燥傾向，瘙癢甚，因瘙癢留有出血痕跡；④屬黏膜癥者，潰瘍常反復發(fā)作，也有皮膚呈白色者；⑤脈象沒有固定特征，一般都不太弱。作為腹證，多于心下和肋下有抵抗，有時于臍下、臍旁出現(xiàn)類似瘀血證的抵抗壓痛。

出血如合并寒證，四物湯加艾葉、香附、吳茱萸、黃芪、肉桂、續(xù)斷，為艾附暖宮丸，患者除了有腹痛、失血征象外，還有畏寒肢冷等癥狀。

總之，運用本方，應抓住急慢性失血病史和腹痛，合并瘀血、水飲、風邪、熱毒、寒證，可隨證治之。本方的體質(zhì)狀態(tài)應是失血態(tài)，皮膚干燥，舌淡，唇白，面色無華或少華，部分患者因遺傳因素質(zhì)皮膚干燥，體質(zhì)虛弱，面色少華，也可考慮應用四物湯。