賈順利

(山西省陽(yáng)泉市第四人民醫(yī)院,山西 陽(yáng)泉 045000)

習(xí)慣性便秘是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。筆者有幸拜師北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心主任張聲生教授，親聆教誨，獲益匪淺，學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自己的臨床體會(huì)，自擬溫潤(rùn)通便湯治療老年習(xí)慣性便秘，并聯(lián)合穴位按摩手法進(jìn)行治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2015年3月至2017年3月陽(yáng)泉市第四人民醫(yī)院收治的65例門(mén)診患者，其中男36例，女29例；65～70歲19例，70歲以上46例；病程3～12年，平均6.7年。多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作史，曾用多種中西醫(yī)藥物治療，療效欠佳，或靠瀉下藥維持通便。臨床癥狀以排便困難、糞便干結(jié)或不甚干結(jié)，但大便不爽，大便數(shù)日一行，腹脹滿(mǎn)，飲食尚可，口不干，或口干不欲飲，或喜飲熱水，飲水量亦不多，平素畏寒喜暖，怕冷明顯，四肢逆冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，或小便不利，舌質(zhì)多青暗或暗淡，舌苔多白厚水滑或薄白而潤(rùn)，多見(jiàn)脈沉無(wú)力。全部病例均經(jīng)西醫(yī)常規(guī)檢查，除外胃腸系統(tǒng)器質(zhì)性病變，無(wú)其他嚴(yán)重全身性疾病。

2 治療方法

①溫潤(rùn)通便湯：肉蓯蓉片20～30 g，鎖陽(yáng)20～30 g，生黃芪20～30 g，生白術(shù)15～30 g，炒苦杏仁10 g，紫菀10～20 g，炒紫蘇子10～15 g，炒萊菔子10～15 g，當(dāng)歸15～30 g，桃仁5～15 g，酒大黃5～10 g，神曲10～15 g，木香5～10 g，柴胡5～10 g。初診選用大劑量，復(fù)診用較小劑量。每日1劑，水煎兩次共取汁400 mL，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用5 d再診，共服30 d。服中藥期間暫時(shí)停服其他通便藥物。②穴位按摩：囑患者每日先后按摩天樞、足三里、三陰交，以穴位有輕度酸、脹、痛感為度，至少按摩兩遍，每穴每次5～10 min。隨訪(fǎng) 3個(gè)月以上觀(guān)察療效。

3 療效觀(guān)察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：便秘、腹部不適等癥狀消失或基本消失，無(wú)需借助任何藥物即能自主規(guī)律地排便,便質(zhì)成形無(wú)干結(jié)，隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：便秘、腹部不適等癥狀明顯改善，隨訪(fǎng)期間復(fù)發(fā)2次以下，但經(jīng)過(guò)調(diào)理膳食結(jié)構(gòu)，或揉按腹部后短期內(nèi)即能無(wú)需藥物協(xié)助而正常排便；無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或便秘癥狀無(wú)改善者[1]。

3.2 結(jié)果 痊愈48例，顯效13例，無(wú)效4例，總有效率為93.8%。

4 典型病例

患者，男，76歲，2016年4月28日初診。主訴：反復(fù)大便干結(jié)、排便困難7年余，加重半個(gè)月。自訴平素大便干結(jié)，排便困難，伴有輕微腹脹，時(shí)有隱痛，排便后脹痛可減輕，間斷服用中西瀉藥或外用開(kāi)塞露可勉強(qiáng)通便，停藥后大便又不通，雖經(jīng)多方醫(yī)治，仍未治愈。曾做過(guò)多次消化道系統(tǒng)檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?？淘\:6 d未排大便，腹部輕微脹滿(mǎn)，偶有疼痛，食欲不振，口淡乏味，夜尿較多，怕冷，下肢尤為明顯，現(xiàn)仍穿保暖褲、棉鞋，精神稍差，倦怠乏力較明顯，對(duì)事物不感興趣，自覺(jué)心煩，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，齒痕明顯，舌苔白厚潤(rùn)，脈沉弦。診斷為便秘。證屬脾腎陽(yáng)虛型。治以溫腎健脾，調(diào)肺理氣。方用溫潤(rùn)通便湯(大劑量)：肉蓯蓉片30 g，鎖陽(yáng)30 g，生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，炒苦杏仁10 g，紫菀20 g，炒紫蘇子15 g，炒萊菔子15 g，當(dāng)歸30 g，桃仁15 g，酒大黃10 g，神曲15 g，木香10 g，柴胡10 g，5劑。輔以穴位按摩手法。2016年5月9日復(fù)診，自述服2劑藥后大便通暢，便質(zhì)稍稀，腹部鳴響明顯，并有輕微溫?zé)岣校姑?、腹痛消失。?劑藥后，大便每日1～2次，有時(shí)成形，有時(shí)偏稀，腹部癥狀消失，畏寒怕冷減輕，食量增加，自覺(jué)較前有精神，舌質(zhì)暗紅，舌苔變薄，脈沉。服基本方小劑量15劑，如法服用。2016年5月17日三診，自述大便每日1次，時(shí)常有饑餓感，腹部有熱氣竄動(dòng)，乏力已不明顯，舌質(zhì)暗紅較前有所改善，舌苔薄白，脈沉。仍服本方小劑量10劑，如法服用，然后停藥觀(guān)察。囑穴位按摩作為日常保健繼續(xù)堅(jiān)持，3個(gè)月后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

5 討論

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或排便周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但排便不暢的病證。老年人便秘的發(fā)病率為15%～30%或以上。人到老年，脾氣漸衰，天癸漸竭，而出現(xiàn)氣虛“無(wú)力行舟”，津血虧虛則“無(wú)水行舟”。老年便秘患者十之八九多因虛致閉，常伴有各種虛證的表現(xiàn)，其中以氣虛、血虛較多[2]。五臟六腑隨年齡增長(zhǎng)而衰弱是人的生理規(guī)律使然，老年人習(xí)慣性便秘的產(chǎn)生，正是在機(jī)體臟腑衰弱、氣血陰陽(yáng)虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣滯、痰阻、瘀血等病理產(chǎn)物相互作用，致使大腸傳導(dǎo)失職，糟粕不能下行排出體外所致。其中脾腎陽(yáng)氣虧虛，陰血津液不足，溫煦、輸布、推動(dòng)、氣化等功能失常，致使氣虛推動(dòng)乏力，津血虛少，滋潤(rùn)不足，遂形成以虛證為本、實(shí)證為標(biāo)的虛實(shí)夾雜證。其病位雖在大腸，實(shí)則與脾、胃、腎、肝、肺等臟腑有密切關(guān)系。在治療上，張聲生教授強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重肺與肝在便秘病機(jī)中的作用。肺與大腸相表里，肝主疏泄，條達(dá)全身氣機(jī)，因此，在用藥時(shí)以補(bǔ)益臟腑虛損為主，同時(shí)配伍肅降肺氣、疏調(diào)肝氣之品，以增強(qiáng)療效?；谝陨险J(rèn)識(shí)，筆者謹(jǐn)遵虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、木郁達(dá)之、塞者通之等原則。同時(shí)受《醫(yī)學(xué)心悟》中“冷閉者，唇淡，口和，舌苔白，小便清，喜熱，惡寒，此名陰結(jié)，宜用溫藥而兼潤(rùn)燥之法”[3]之論的啟發(fā)，在補(bǔ)虛瀉實(shí)、諸臟同調(diào)的總體思路下，以溫陽(yáng)健脾、調(diào)肺理氣為法，采用自擬溫潤(rùn)通便湯聯(lián)合穴位按摩治療老年習(xí)慣性便秘。方中選用肉蓯蓉、鎖陽(yáng)溫陽(yáng)益腎，潤(rùn)腸通便；生白術(shù)、黃芪益氣健脾，助運(yùn)通便；《本草正義》：“白術(shù)最富脂膏，故雖苦溫能燥，而亦滋津液……萬(wàn)無(wú)傷陰之慮?！鄙仔g(shù)大劑量應(yīng)用，對(duì)治療氣虛便秘有良好的通便作用，使干燥堅(jiān)硬的大便變軟易排出，但無(wú)致瀉之虞。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)白術(shù)有促進(jìn)腸胃分泌的作用，可使腸胃蠕動(dòng)增快，大便通暢[4]。黃芪不但能補(bǔ)氣，用之得當(dāng)，又能滋陰[5]。苦杏仁、紫菀肅降肺氣；紫蘇子、萊菔子、神曲降氣潤(rùn)腸，消食助運(yùn)化；當(dāng)歸、桃仁、大黃養(yǎng)血活血通下，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“大黃……下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。柴胡、木香疏肝理脾，升降氣機(jī)，斡旋中樞，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“柴胡……主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。諸藥相配，既補(bǔ)益了先后天之本脾腎的不足，填補(bǔ)了機(jī)體氣血陰陽(yáng)之虛，又協(xié)調(diào)了脾、肺、肝之氣機(jī)，同時(shí)緩?fù)ù竽c之燥實(shí)積滯，將塞因塞用、通補(bǔ)兼施、寒溫同調(diào)、燮理氣機(jī)等法融為一體，使體虛得補(bǔ)，邪實(shí)得瀉，氣滯得順，血虛得養(yǎng)，血瘀得化，大腸傳導(dǎo)之職恢復(fù)正常。穴位按摩通過(guò)刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢血脈，促進(jìn)脾胃健運(yùn)，符合習(xí)慣性便秘的病機(jī)，取得了較好的療效。