郜玉書 王鵬飛 朱建波

乳頭溢液是乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病出現(xiàn)最早的臨床癥狀、具有指標(biāo)性意義, 原因很多［1］, 本研究對(duì)286例臨床資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳頭溢液患者進(jìn)行回顧性分析, 參考有關(guān)文獻(xiàn)［2-7］, 探討選擇性乳導(dǎo)管造影對(duì)乳頭溢液性疾病診斷價(jià)值、乳頭溢液原因、乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病X特征、乳腺導(dǎo)管癌早期X表現(xiàn), 旨在提高對(duì)乳頭溢液性疾病的早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年4月~2018年4月本院收治的臨床資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳頭溢液患者286例作為研究對(duì)象。本組患者均已婚, 有哺乳史, 年齡22~77歲, <40歲89例(31%), 40~65歲175例(61%), 66~77歲22例(8%)；漿液性溢液多呈微黃色稀薄透明183例、水樣溢液為無(wú)色透明56例、血性溢液呈深淺不一紅色暗褐色25例、黏液性溢液9例、膿性溢液為黃色乳黃色13例(其中3例帶有血絲)。

1. 2 方法 患者均行選擇性乳腺導(dǎo)管造影診斷。常規(guī)無(wú)菌操作, 明確溢液導(dǎo)管開(kāi)口后將自制穿刺針旋轉(zhuǎn)、捻動(dòng)插入該乳腺導(dǎo)管0.5~1.0 cm深, 注入碘佛醇2~3 ml壓力中等, 手感有阻力或患者感脹疼為止, 封閉乳頭, 快速攝CC、MLO、放大片, 以多角度清晰顯示各級(jí)乳腺導(dǎo)管呈樹(shù)枝樣、達(dá)到診斷目的為止。

2 結(jié)果

乳腺導(dǎo)管正常29例(10%), 其中干型2例, 支干型5例,支葉型22例。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張61例(21%), 可發(fā)生在各級(jí)導(dǎo)管,其中56例(91%)發(fā)生在三級(jí)以下導(dǎo)管。乳腺導(dǎo)管增生并炎癥34例(12%), 均發(fā)生在三級(jí)以下導(dǎo)管、呈多分枝改變。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤96例(34%), 其中多發(fā)16例, 微小乳頭狀瘤12例；主乳腺管至分叉間52例(54%), 分叉下至2級(jí)導(dǎo)管33例(34%), 三級(jí)導(dǎo)管11例(12%)。纖維囊性變48例(17%),均發(fā)生在末梢導(dǎo)管。乳腺導(dǎo)管癌18例(6%), 其中浸潤(rùn)導(dǎo)管12例, 占乳腺導(dǎo)管癌的67%。

3 討論

3. 1 乳頭溢液檢查方法 乳頭溢液檢查方法很多, 有紅外線熱圖、超聲、CT、磁共振成像(MRI), 其特異性不高, 乳導(dǎo)管鏡也存在著一定的局限性。目前臨床主要依賴于乳腺導(dǎo)管造影檢查, 本組患者均能清楚顯示導(dǎo)管內(nèi)病變部位、乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病X線特征、鄰近導(dǎo)管壁改變及周圍結(jié)構(gòu)情況, 特別是乳腺導(dǎo)管癌的早期X線表現(xiàn), 為臨床提供明確的診療依據(jù)和治療方案。

3. 2 乳頭溢液原因 本組患者中生理性溢液29例, 其中雙側(cè)性溢液25例、臨床多見(jiàn)于終止妊娠后、多為水樣無(wú)色透明或黏液性液體［1,4,9,10］；病理性溢液257例, 多為單側(cè)單支性溢液［7-9］, 共195例(76%), 單側(cè)多支20例(7%), 雙側(cè)單支25例(14%), 雙側(cè)多支17例(5%)。血性溢液25例, 包括乳腺導(dǎo)管癌16例、乳頭狀瘤5例、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張2例、乳腺導(dǎo)管增生并炎癥2例；漿液性溢液108例, 其中乳頭狀瘤74例、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張17例、纖維囊性變15例、乳腺導(dǎo)管癌2例；水樣溢液50例, 其中乳頭狀瘤13例、纖維囊性變17例、導(dǎo)管正常20例；黏液性溢液79例, 其中乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張15例、乳腺導(dǎo)管增生并炎癥30例、乳頭狀瘤4例、正常30例；膿性溢液24例, 其中乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張22例、乳腺導(dǎo)管乳腺增生并炎癥2例。

3. 3 乳腺導(dǎo)管疾病的X線表現(xiàn) ①乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張：本組26例發(fā)生在乳腺終末導(dǎo)管, 呈柱狀擴(kuò)張, 部分呈蚯蚓樣迂曲,發(fā)生在終末導(dǎo)管呈杵狀, 邊緣光滑, 走行自然。②乳腺導(dǎo)管增生并炎癥：導(dǎo)管粗細(xì)不均, 邊緣光滑、扭曲變形常累積多支導(dǎo)管, 病變范圍長(zhǎng)。③纖維囊性變:三級(jí)以下小導(dǎo)管扭曲、呈串珠樣改變, 牽拉移位, 周圍腺體呈纖維樣增生。④乳頭狀瘤:呈圓形、卵圓形、半圓形充盈缺損, 邊緣光滑, 近端呈杯口狀(35例、占36%)、部分患者近端輕度擴(kuò)張、多由于瘤體較大造影劑阻滯所致, 乳頭狀瘤多發(fā)生在分叉以上主輸乳管(52例、占54%), 與文獻(xiàn)報(bào)道相符［1,2,3,8］；微小乳頭狀瘤9例, <3 mm, 呈小米粒樣, 常鄰近一側(cè)管壁, 多角度立體觀察無(wú)移動(dòng)、無(wú)變形；⑤乳腺導(dǎo)管癌：乳腺癌中最多見(jiàn),呈菜花樣充盈缺損, 邊緣不規(guī)則, 造影劑截?cái)?、偏流。特別是浸潤(rùn)導(dǎo)管癌, 乳導(dǎo)管末端呈鼠尾狀殘缺, 管壁不光滑僵硬,周圍結(jié)構(gòu)聚集、部分呈潭湖狀(3例), 呈微小點(diǎn)狀、針尖樣鈣化、密度較低(12例), 與文獻(xiàn)報(bào)道相符［1,2,5,7］, 其中6例聚集成簇狀；散在者多為沿著乳葉分布。

3. 4 乳腺導(dǎo)管良惡性腫瘤鑒別 乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤在乳頭溢液性疾病中占相當(dāng)比例, 文獻(xiàn)報(bào)道［2,5,6］占40%, 其中惡性占3.6%~17.0%, 本組114例、占40%, 惡性16%, 與文獻(xiàn)報(bào)道相符。良性溢液多為漿液性和水樣黏液性, 多發(fā)生在2級(jí)導(dǎo)管以上；惡性多為血性溢液深淺不一、多發(fā)生在三級(jí)以下導(dǎo)管、特別是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、本組占66%, 年齡在40歲以上, 本組占88%；由于乳腺導(dǎo)管纖細(xì), 個(gè)體差異較大, 同時(shí)受造影技術(shù)等外部因素影響如、壓力、氣泡, 攝片時(shí)間等, 臨床工作者應(yīng)綜合分析、多角度立體思維、對(duì)比臨近導(dǎo)管的走行、充盈,邊緣及乳腺導(dǎo)管周圍結(jié)構(gòu)情況結(jié)合病史及間接征象是能夠明確診斷和鑒別診斷的。

3. 5 乳腺導(dǎo)管癌早期X線表現(xiàn) 乳腺導(dǎo)管呈鼠尾狀殘缺,管壁欠光滑呈蟲(chóng)蝕狀改變, 管壁僵硬, 周圍結(jié)構(gòu)聚集, 潭湖征, 簇狀微小針尖樣鈣化是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的早期表現(xiàn)［10］。

綜上所述, 乳腺導(dǎo)管造影術(shù)侵入性小操作安全無(wú)并發(fā)癥,能很好顯示乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變, 故乳導(dǎo)管造影在尋找乳頭溢液原因、診斷乳腺導(dǎo)管疾病中有非常重要價(jià)值。只要嚴(yán)格操作、綜和分析、立體思維、排除人為因素影響, 可為臨床提供可靠的診斷和鑒別診斷依據(jù)。