羅秋霞 趙秋燕 方淑麗 關(guān)錦美 徐勤 王晶

【摘 要】目的：探討全程健康管理模式對慢性腎臟病病人健康指標(biāo)改善的影響。方法：選擇2016年2月至2017年12月在我院腎內(nèi)科住院的698名慢性腎臟病初診病人為研究對象，根據(jù)病人的意愿分成對照組和觀察組組。對照組出院后采用常規(guī)隨訪護(hù)理，觀察組通過指導(dǎo)病人建立自我健康管理手冊：包括指導(dǎo)病人建立自我觀察的各項(xiàng)指標(biāo)、觀察的時(shí)間及記錄的方法等，每1-3個(gè)月進(jìn)行復(fù)診、通過電話、微信隨訪了解病人的執(zhí)行情況。評定健康管理效果：包括血壓達(dá)標(biāo)率、服藥正確率、遵醫(yī)行為、尿蛋白下降情況、健康知識知曉率等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組血壓達(dá)標(biāo)率、服藥正確率、遵醫(yī)行為、尿蛋白下降情況、健康知識知曉率明顯好于對照組。結(jié)論：在慢性腎臟病病人中實(shí)施全程健康管理可動態(tài)掌握病人的遵醫(yī)行為，及早判斷治療方案的有效性，同時(shí)可以提高患者的健康知識，提高其自我效能和自我管理，從而更好地控制疾病，促進(jìn)健康恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】全程健康管理；慢性腎臟??；效果評價(jià)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

全程健康管理是一種新的理念和治療護(hù)理策略，貫穿疾病的診斷到康復(fù)的全過程。慢性腎臟發(fā)病率高，病病情長，容易復(fù)發(fā)，知曉率低[1]，健康教育在慢性腎臟病病人的康復(fù)中起著非常重要的作用。全程健康管理需要醫(yī)、護(hù)、患的共同參與，能有效地提高病人的自我管理能力，促進(jìn)病人的行為改變，提高自我效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2016年6月～2017年12月期間初次來我院治療慢性腎臟病的病人 698例，所有患者都符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常） ≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）異常，②GFR<60ml/min·1.73m2 ≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。所有患者均能自主表達(dá)意愿，并且愿意配合研究。按隨機(jī)法將其分為觀察組與對照組，每組為349例病人。對照組為男206例，女 143例，其平均年齡55.34±7.24歲，平均病程3.63±2.01年， 觀察組男197例，女152例，平均年齡60.23±7.52歲，平均病程 3.96±2.34年。就兩組病患病程、性別比、年齡等與臨床資料展開對比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 方法 兩組病人都進(jìn)行相同的診療方法，對照組出院后采用常規(guī)隨訪護(hù)理，觀察組通過指導(dǎo)病人建立自我健康管理手冊：包括指導(dǎo)病人建立自我觀察的各項(xiàng)指標(biāo)（如：尿量、體重、血壓、服用激素和免疫抑制劑、飲食）、觀察的時(shí)間及記錄的方法等，每1-3個(gè)月進(jìn)行復(fù)診、通過電話、微信隨訪了解病人的執(zhí)行情況。

1.2.1 建立隨訪機(jī)制：由腎專科醫(yī)生對出院患者進(jìn)行門診隨訪，每周固定時(shí)間安排1名護(hù)士，對出院病人進(jìn)行電話隨訪，建立患者溝通微信群，隨訪內(nèi)容包括，飲食情況、患者的自我健康管理手冊，尿蛋白定量結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）血壓達(dá)標(biāo)率：WHO/ISH 高血壓防治指南指出，尿蛋白≦1克/日的患者，血壓控制在130 / 80 mmHg，尿蛋白≧1克/日的患者，血壓控制在125 / 75 mmHg，我們采用患者的血壓≦130 / 80 mmHg即為達(dá)標(biāo)。（2）遵醫(yī)行為：按時(shí)復(fù)診，服用激素及免疫抑制劑的時(shí)間方法正確，遵循慢性腎臟病的飲食原則。

1.4 數(shù)據(jù)處理 分析數(shù)據(jù)都選取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“” 表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

和對照組比較，觀察組患者的健康管理前后的血壓達(dá)標(biāo)率、遵醫(yī)行為、服藥正確率、健康知識知曉率均有明顯提高。對比兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）見表1。觀察組患者的尿蛋白下降率也較對照組高，對比兩組差異有著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表2

3 討論

慢性腎臟病病是一個(gè)進(jìn)展相對緩慢的良性疾病，但如果未能及時(shí)有效治療，大多數(shù)可導(dǎo)致病情惡化，最終發(fā)展為慢性腎衰竭，需要透析治療來維持生命。對于慢性腎臟病人來說，控制血壓和尿蛋白，是延緩其病情進(jìn)展的有效方法。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究顯示[3]，對慢性腎臟病患者采取適當(dāng)?shù)慕】敌袨楦深A(yù)，能有效改善慢性腎病患者的身體狀況，控制并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)論分析得出，相比于對照組，觀察組的血壓達(dá)標(biāo)率，服藥正確率，健康知識知曉率都明顯提高，尿蛋白下降率比較明顯，全程健康管理模式在慢性腎臟病治療期間是一種良好的干預(yù)手段，不僅病人收益，醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)也得以提高，值得在臨床推廣。不足之處，是未對患者進(jìn)行活動及生活方式方面的管理，在以后的工作中，應(yīng)納入這一方面的管理，將全程健康管理做得更好。

參考文獻(xiàn)

范晨皓，鄭濤.基于數(shù)據(jù)的全程健康管理服務(wù)模式探討.中國醫(yī)學(xué)裝備，2018，03：275-279

孫維娟，沈曄，黃燕萍等.生活方式干預(yù)對早中期慢性腎臟病患者腎功能的影響[J]老年醫(yī)學(xué)與保健，2017，3（23）：226-228

NKF AJKD 2002，39（2 supp 1）： S1-S266

劉莉，葉鵬.鹽攝入量和鹽敏感性在南亞慢性腎臟病患者 高血壓管理中的作用：一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].中華高血 壓雜志，2013，21（10）：999