佘暉

摘 要：醫(yī)療保險制度的建立是為了滿足人們的醫(yī)療基本需求，同時醫(yī)療保險也兼顧著平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源和減少資源浪費(fèi)的功能。作為醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)要不斷地加強(qiáng)對醫(yī)保系統(tǒng)的管理，既要在參保人員產(chǎn)生疾病的時候保障人們的就醫(yī)需求，又要控制醫(yī)療保險基金的惡性增長。確保整個醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。本文主要對統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用進(jìn)行了分析，探究了統(tǒng)計工作在醫(yī)保收支平衡方面起到的作用。

關(guān)鍵詞：統(tǒng)計工作；醫(yī)保管理；應(yīng)用分析

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示的監(jiān)督作用

在實(shí)際的醫(yī)療工作管理過程中，對于醫(yī)保的收支狀況、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保完成量狀況以及單一疾病的醫(yī)療結(jié)算支出狀況等進(jìn)行統(tǒng)計分析后作出公示，這樣做的目的是為了加強(qiáng)社會力量對醫(yī)保收支情況的監(jiān)督力度，也是強(qiáng)化醫(yī)保透明度的有效途徑，這樣可以在各個醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間展開良性的競爭，對參保人員的就醫(yī)傾向也起到了很好的引導(dǎo)作用，對參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益起到了很好的保護(hù)作用。

為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

一般情況下，取得醫(yī)保定點(diǎn)權(quán)利的醫(yī)院與醫(yī)保的管理結(jié)構(gòu)之間都會簽訂《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理協(xié)議》，這樣才有利于醫(yī)保的管理。

要做到對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的協(xié)議合理管理，就要及時對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的協(xié)議運(yùn)行狀況進(jìn)行全面的分析和統(tǒng)計，對在統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)的問題和情況進(jìn)行及時糾正和完善，并不斷地對協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行完善，通過以上的過程就可以在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定下一步的管理重點(diǎn)工作。對于定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算機(jī)制要進(jìn)行嚴(yán)格、公開、科學(xué)的管理和控制，對定點(diǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效的規(guī)范，這樣才能達(dá)到降低參保人員負(fù)擔(dān)、有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。對于醫(yī)療保險“低耗、高效、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也有非常積極的作用[1]。

為醫(yī)保基金的健康運(yùn)行提供預(yù)警

醫(yī)保統(tǒng)計工作在日常的工作中要做到嚴(yán)格審核、實(shí)時監(jiān)控，同時也要做好對醫(yī)保財務(wù)收支情況的統(tǒng)計工作，對醫(yī)?；鸬氖罩顩r、參保人員的疾病類型、發(fā)病的群體、發(fā)病時間、病種等，通過定期的統(tǒng)計分析，來對醫(yī)?；鸬氖罩ё邉菀约皠討B(tài)的變化情況等進(jìn)行全面的分析統(tǒng)計，定期的統(tǒng)計可以是按季度進(jìn)行，也可以是分半年或者是全年來進(jìn)行。通過統(tǒng)計分析后對醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行預(yù)警，針對預(yù)警情況，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)可以采取相應(yīng)的做法來化解醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)的風(fēng)險情況。

為醫(yī)療保險政策與決策的制定提供科學(xué)的依據(jù)

通過對醫(yī)?；鹗罩闆r的統(tǒng)計分析，可以讓醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對現(xiàn)階段醫(yī)保政策的運(yùn)行情況以及醫(yī)保的收支情況、醫(yī)保工作的開展情況等進(jìn)行及時準(zhǔn)確的把握。統(tǒng)計分析的結(jié)果就是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)確定下一步工作重點(diǎn)以及開展監(jiān)督工作的主要依據(jù)，這種通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析，能夠?yàn)檎叩闹贫ㄌ峁┮罁?jù)，能夠充分保證醫(yī)保管理工作以及醫(yī)保行為的規(guī)范。

醫(yī)?；鸾y(tǒng)計分析的重點(diǎn)

在整個醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)計分析中，最核心的內(nèi)容就是加強(qiáng)對醫(yī)保收支情況的統(tǒng)計分析。這樣醫(yī)保管理者就可以通過統(tǒng)計分析的結(jié)果，對醫(yī)保政策的實(shí)施做出相應(yīng)的調(diào)整和應(yīng)對措施，這樣才能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)地增長，同時也能夠達(dá)到控制支出的目的。

醫(yī)?；鹗绽U情況的分析

醫(yī)保的收繳情況分析主要是對醫(yī)保參保人員中參保人數(shù)、普通居民人數(shù)（包括未成年人、在校大學(xué)生以及成年人）、醫(yī)保收繳基數(shù)、醫(yī)保的收繳率、統(tǒng)賬比例等數(shù)據(jù)的分析，通過對以上各個數(shù)據(jù)的全面統(tǒng)計分析，就可以分析出醫(yī)?；鹗欠裉幱诮】?、科學(xué)的收繳模式下，在當(dāng)前的收繳模式下是否可以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，同時還可以通過數(shù)據(jù)來研究有哪些可以輕易實(shí)現(xiàn)的醫(yī)保增長途徑以及空間，在分析過程中還要找出制約醫(yī)?；鹗绽U的因素以及對醫(yī)保收繳有積極作用的因素。根據(jù)分析采取合理的措施來促進(jìn)醫(yī)保基金的穩(wěn)定增長。

醫(yī)?；鹬С龇治?/p>

第一，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)藥店的消費(fèi)分析。對參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)藥店的消費(fèi)分析，就要對參保人員的常見的發(fā)病類型、發(fā)病群體、發(fā)病時間以及藥品消費(fèi)的負(fù)擔(dān)水平等幾個方面來進(jìn)行統(tǒng)計和分析，對參保人員的醫(yī)保個人賬戶的利用率進(jìn)行分析就可以掌握消費(fèi)較高的醫(yī)保人員的群體分布，針對這樣醫(yī)保個人賬戶的金額積累程度適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)保政策，讓醫(yī)保能夠保證各個群體的實(shí)際使用率。

第二，門診大病費(fèi)用分析。主要是對參保群體在不同等級的醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行就診情況的分析，對參保人的病因、病種費(fèi)用支出等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

第三，住院費(fèi)用分析。主要是針對不同的參保人群以及不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用支出、費(fèi)用構(gòu)成以及住院人次、人數(shù)、平均消費(fèi)等情況的統(tǒng)計分析。其中異地就醫(yī)的情況按照轉(zhuǎn)院就診、異地居住等大類來進(jìn)行統(tǒng)計分析[2]。

加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計工作的措施

醫(yī)保統(tǒng)計工作在實(shí)際的醫(yī)保管理工作中起到了十分重要的作用，因此在實(shí)際的醫(yī)保統(tǒng)計工作中要不斷加強(qiáng)對醫(yī)保統(tǒng)計工作人員的業(yè)務(wù)、政策培訓(xùn)，定期開展業(yè)務(wù)以及理論知識的培訓(xùn)。同時也要加強(qiáng)對全國醫(yī)保統(tǒng)計的調(diào)查，結(jié)合實(shí)際的情況，建立科學(xué)合理的醫(yī)保統(tǒng)計體系，努力提高醫(yī)保統(tǒng)計水平，加強(qiáng)對醫(yī)保管理的預(yù)警，這樣才能使醫(yī)保統(tǒng)計工作在新時代下很好適應(yīng)醫(yī)保管理工作的發(fā)展。

（作者單位：山東省濱州市無棣縣居民醫(yī)療保險管理服務(wù)中心）

【參考文獻(xiàn)】

[1]黎彩霞. 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用分析[J]. 經(jīng)濟(jì)師，2017（10）.

[2]王蓓華. 統(tǒng)計信息科在醫(yī)院管理中的地位和作用[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000（01）.