季新杰

摘要：醫(yī)院既承擔著我國基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時又肩負著滿足人民群眾醫(yī)療保健需求的社會職能，其內(nèi)部管理水平的高低直接影響著服務質(zhì)量和社會效益，而內(nèi)部管理水平的高低主要取決于內(nèi)部控制的完善度。但是現(xiàn)階段醫(yī)院受各種因素制約，內(nèi)部控制在運行過程中存在諸多缺陷。鑒于此，本文以內(nèi)部控制為研究對象，從醫(yī)院的視角總結(jié)其在內(nèi)部控制實施過程中存在的常見問題，并在此基礎上提出優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制的對策，旨在為醫(yī)院規(guī)范自身的各類經(jīng)濟活動，降低運營風險，提升公共服務職能的履行提供參考。

關鍵詞：內(nèi)部控制；醫(yī)院；業(yè)務層面；單位層面

一、醫(yī)院內(nèi)部控制概述

從靜態(tài)角度來看，醫(yī)院內(nèi)部控制可定義為醫(yī)院為防范和管控各類經(jīng)濟活動和業(yè)務活動風險而建立的以五要素為基礎的內(nèi)部管理機制，從動態(tài)角度來看，醫(yī)院內(nèi)部控制可定義為醫(yī)院為實現(xiàn)整體的管理目標，通過履行職能來執(zhí)行自我約束的風險管控的過程。對于醫(yī)院來說，其內(nèi)部控制主要遵循的基本原則有全面性、重要性、制衡性和適應性等，其構(gòu)成要素主要是內(nèi)部控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督。

二、優(yōu)化內(nèi)部控制對醫(yī)院的積極意義分析

整體上來看，目前我國醫(yī)院主要呈現(xiàn)出公益性、非營利性、多層次性和醫(yī)療服務性的特點，所以與一般企業(yè)相比，完善的內(nèi)部控制對醫(yī)院具有更為重要的意義：一是完善的內(nèi)部控制能夠?qū)︶t(yī)院多種類、大金額的資產(chǎn)形成合理的保障，確保其安全性和完整性；二是完善的內(nèi)部控制有利于提高辦醫(yī)效率和服務質(zhì)量，即完善的內(nèi)部控制可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營過程中出現(xiàn)的各種問題并及時解決，從而實現(xiàn)高效的為醫(yī)院患者提供醫(yī)療服務；三是有利于保障醫(yī)院會計信息的準確真實性，醫(yī)院由于其運營管理環(huán)節(jié)較多，完善的內(nèi)部控制能夠?qū)Ω鱾€環(huán)節(jié)的經(jīng)濟活動形成動態(tài)監(jiān)控，確保其真實性和完整性，從而為會計信息質(zhì)量提供了良好的環(huán)境。

三、當前醫(yī)院在內(nèi)部控制實施過程中存在的常見問題

如上文所述，完善的內(nèi)部控制機制對醫(yī)院的資產(chǎn)管理、辦醫(yī)效率和會計信息質(zhì)量具有積極意義，但是在實踐中受管理層對內(nèi)部控制不重視以及成本效益等因素的影響，醫(yī)院的內(nèi)部控制在實施過程中仍然存在諸多問題，主要表現(xiàn)在：

（一）單位層面的問題

1.受內(nèi)部控制意識不足問題的影響，內(nèi)部控制制度建設存在缺陷

醫(yī)院受其管理體制的影響，一直以來處于一種缺乏競爭和壓力的管理狀態(tài)，由此造成了醫(yī)院在開展內(nèi)部控制工作時存在管理層缺乏必要的管控意識而造成內(nèi)部控制制度存在一定的缺陷的問題：一方面是醫(yī)院的管理層受管理體制的影響，對內(nèi)部控制對單位管理水平提升的積極意義認識不足，不能在實際管理過程中充分利用內(nèi)部控制的牽制思想；另一方面則是受重視度不足的影響，在進行內(nèi)部控制制度制定時不夠全面規(guī)范，不能對權利起到應有的規(guī)范和約束作用，從而造成內(nèi)部控制在實施過程中存在管控缺陷。

2.風險防范機制的缺位

內(nèi)部控制實施的主要目的之一是有效、全面的防范實施單位面臨的各類風險。在實務中，由于風險具有隱蔽性和無形性的特點，所以多數(shù)醫(yī)院在實施內(nèi)部控制的過程中，沒有建立起必要的風險防范機制，從而造成對內(nèi)部控制的有效性產(chǎn)生了較大的不利影響，主要表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)院的管理層從思想上認為醫(yī)院與一般的經(jīng)營企業(yè)不同，不會面臨產(chǎn)品質(zhì)量、資金來源和銷售等方面的風險，所以在管理中整體呈現(xiàn)出缺乏風險管控意識的現(xiàn)象，從而對醫(yī)院存在的資金使用效率較低和資源配置不合理等方面的風險難以及時發(fā)現(xiàn)；二是沒有在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建系統(tǒng)化的風險防范管控機制，從而不能及時對醫(yī)院面臨的風險進行預測、評估并制定相應的對策，因此在面臨一些突然出現(xiàn)的管理風險問題時，難以及時采取較為系統(tǒng)的應對措施。

（二）業(yè)務層面的問題

1.醫(yī)院預算管控力度不足，經(jīng)費支出管理風險較高

預算是包括醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制在業(yè)務層面控制的起點，其管控力度如何直接關系著業(yè)務層面各類控制的有效性。但是在實務中，醫(yī)院在預算管控方面普遍存在著力度不高，經(jīng)費支出管理風險較高的問題，究其原因主要是因為多數(shù)醫(yī)院在預算編制過程中仍然是以增量預算為主，預算項目在編制時不夠全面，同時加上預算涉及的較多問題缺乏有效的監(jiān)督機制，因此造成預算在執(zhí)行過程中缺乏剛性的約束管控，醫(yī)院在經(jīng)費支出方面難以有效執(zhí)行相應的標準，存在管理風險。

2.醫(yī)用物資采購管控不夠嚴格

醫(yī)用物資采購是醫(yī)院內(nèi)部控制管控的重點環(huán)節(jié)，它既關系著醫(yī)院運營成本的高低，同時也關系著患者的切身利益。在實務中，部分醫(yī)院在醫(yī)用物資采購方面存在著管控不嚴的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：一是藥劑科、藥事采購人員藥庫保管人員等不相容崗位的分離不夠徹底，仍然存在兼崗代辦等行為，存在一定的舞弊風險；二是采購驗收流程控制不夠嚴格，即在實務中醫(yī)院一般缺少專門的質(zhì)量監(jiān)督管理機構(gòu)和技術人員來對精密度較高的儀器和大型設備進行質(zhì)量鑒定，采購驗收多以形式化的流程為主，缺乏實質(zhì)驗收程序。

四、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制的主要對策

針對上文中所總結(jié)的醫(yī)院在內(nèi)部控制實施過程中存在的一些常見問題，筆者結(jié)合醫(yī)院的運營管理特點和內(nèi)部控制的相關理論，建議采取以下對策來解決上述問題，實現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化：

（一）單位層面的內(nèi)部控制優(yōu)化

1.醫(yī)院管理層強化內(nèi)部控制意識，對內(nèi)部控制制度建設進行完善

在實踐中醫(yī)院內(nèi)部管理層應當創(chuàng)新管理理念，提升對內(nèi)部控制管控作用的認知，在醫(yī)院管理過程中，不僅要樹立自己作為內(nèi)部控制實施第一責任人的理念，積極強化和落實內(nèi)部控制機制中的相互牽制思維，同時還要督促財務和各相關業(yè)務部門及時梳理自身所涉及的各類經(jīng)濟活動，結(jié)合已有的內(nèi)部控制制度，找出制度中的缺陷點和新的關鍵點、風險點并制定相應的措施加以完善。

2.提高風險管控意識，進行風險管控體系建設

近年來一些公立醫(yī)院暴露的問題充分證明了醫(yī)院運營管理的風險性，因此醫(yī)院所有人員應當樹立風險管控思想，并在內(nèi)部設置對風險較為敏感的預警指標體系，嚴格按照“風險目標設定、風險識別、風險分析與應對”設立風險評估程序來實現(xiàn)對風險的預警和防控，在提升醫(yī)院資金使用效率的同時減少各類舞弊行為。

（二）業(yè)務層面的內(nèi)部控制優(yōu)化

1.對預算管控制度進行優(yōu)化

在實務中要對醫(yī)院的預算管控制度進行優(yōu)化，可從三方面入手：一是改進預算編制方法，采用零基預算等方式來提升醫(yī)院預算編制的科學性和合理性；二是在預算執(zhí)行過程中將預算批復數(shù)在本單位內(nèi)部進行細化分解，并嚴格執(zhí)行，未經(jīng)審批任何人無權進行調(diào)整；三是在醫(yī)院內(nèi)部制定嚴格的預算執(zhí)行績效考核以提高預算參與人員的積極性，從而實現(xiàn)控制醫(yī)院成本支出和規(guī)范預算管理的目標。

2.完善醫(yī)用物資的采購管控，有效降低醫(yī)院運營成本

醫(yī)用物資的采購已有招標、政府采購等各方面的規(guī)章制度進行規(guī)范，在實務中醫(yī)院應當從兩個方面入手來加以完善：一方面是要通過各項管控措施的制定和實施來確保醫(yī)院能夠嚴格遵循招標和政府采購的相關規(guī)范；另一方面要通過完善醫(yī)用物資相關部門和崗位不相容職務崗位的分離制度、實質(zhì)落實驗收流程等方式來進一步提升采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制水平，減少因采購管控不善而發(fā)生的成本支出。

3.進一步梳理醫(yī)院崗位責任，進一步明確審批權限和不相容崗位的分離

相互牽制監(jiān)督是內(nèi)部控制的主導思想。在醫(yī)院內(nèi)部控制實施過程中，要進一步梳理其運營中的崗位責任，一方面要對不相容崗位進行進一步明確，并堅決執(zhí)行分離制度，充分利用內(nèi)部控制的牽制思想，另一方面則要建立“三重一大”事項的決策審批機制或者聯(lián)簽制度，實現(xiàn)管理層之間的相互牽制。

五、結(jié)束語

內(nèi)部控制是醫(yī)院提升管理水平、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要工具和方式，在實踐中受各種因素的影響而存在一定的缺陷。本文在分析醫(yī)院實施內(nèi)部控制過程中存在常見問題的基礎上，提出了具有針對性的優(yōu)化措施，旨在改善醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，提升其為社會公眾提供醫(yī)療服務的效率提供參考。

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