解海雪 迪娜塔吾列 魏淑芳

摘要：介紹溫偉波教授治療津液病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。溫教授認(rèn)為津液病不外乎津液不足及津液運(yùn)行障礙兩個方面，消渴、肥胖、汗證等津液運(yùn)行障礙所致津液病的發(fā)生發(fā)展與脾關(guān)系最為密切，多因飲食失節(jié)，損傷脾胃或稟賦不足，脾氣虛弱，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱而成，提出了補(bǔ)益脾氣，清熱化濕的治療法則。

關(guān)鍵詞：溫偉波；津液病；脾虛濕熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0008-03

《靈樞·決氣》有云“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”津液是人體正常水液的總稱，也是維持人體生理活動的重要物質(zhì)。當(dāng)津液生成不足、排泄過多或輸布、運(yùn)行障礙時則會導(dǎo)致津液病的發(fā)生，在臨床中，消渴、肥胖、汗證等疾病均歸屬于中醫(yī)津液病的范疇。溫偉波教授是云南省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科20余年，對津液病的治療有獨(dú)到的見解，認(rèn)為津液病雖涉及病種繁多，但從病位而言均與脾有關(guān)，特別是津液運(yùn)行障礙所致津液病者，脾氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是其基本病機(jī)。筆者有幸隨師侍診，得其悉心指導(dǎo)，現(xiàn)將溫教授從脾虛濕熱論治津液病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾在津液代謝中的作用

《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》對津液在體內(nèi)的輸布、排泄已經(jīng)做了經(jīng)典的描述，指出津液的正常輸布、代謝離不開肺、脾（胃）、腎、三焦等臟腑功能的協(xié)調(diào)運(yùn)作，若一臟失司，則可相互影響，導(dǎo)致水液停聚。張先茂認(rèn)為在諸臟之中，又以脾氣為主。若脾氣運(yùn)化失司，不能盡散水精上歸于肺，以敷布全身內(nèi)外，濡養(yǎng)百脈，則肺氣不能正常下降，三焦之決瀆遲緩，氣亦不能下交于腎，腎氣不能照常泌清別濁，以盡滌其水，殘留水液，停滯中焦，泛溢表里，即可積液為飲，從而變生津液病[1]。

溫教授認(rèn)為脾為津液生化之源，正如明代·周慎齋在《慎齋遺書》中云“五臟皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生”，指出津液的生成來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微；同時，脾為生氣之源，肺為生氣之主，主一身之氣，而肺氣源于脾胃之氣的資助；腎為氣之根，藏精氣，須后天中氣培育補(bǔ)充才能泉源不竭，脾胃之氣一虛，諸氣皆虛；脾胃之氣充沛，則諸氣皆充，且“脾居中焦，是氣機(jī)升降的樞紐”，若中焦氣機(jī)升降不暢，氣不行津，氣滯津停，痰飲遂生，或者脾氣虛弱，脾失運(yùn)化，津液輸布代謝障礙，濕濁內(nèi)生變生他病。因此，在津液代謝中脾為關(guān)鍵。

2 脾虛為本，重在補(bǔ)益脾氣

李杲曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼⒃谌梭w居中央，為后天之本，戊己為土，升發(fā)萬物。因此，許多疾病均可責(zé)之于脾，從脾論治[2]?！端貑枴て娌≌摗肥滋嵯手?，消渴又名消癉、脾癉?！鹅`樞·五變篇》云“五藏皆柔弱者，善病消癉”提出消癉的發(fā)生與體質(zhì)有關(guān)，《靈樞·本臟篇》曰“脾脆則善病，消癉易傷”、晉代·王叔和《脈經(jīng)》云“消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛”均表明消渴的發(fā)生與脾虛關(guān)系密切?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》中指出肥胖為“高粱之疾”，皆因嗜食肥甘厚味，困遏脾運(yùn)，久致脾之運(yùn)化功能受損，水谷不能化為精微，遂變生膏脂形成肥胖，《丹溪心法·中濕》也提出肥胖應(yīng)從氣虛及濕熱兩方面著手?！秲?nèi)經(jīng)》指出除六淫邪氣、情志內(nèi)傷外，飲食失宜、勞逸失度亦可致汗。如《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲食飽甚，汗出于胃”“搖體勞苦，汗出于脾”，《素問·本病論》云“醉飽行房，汗出于脾”[3]。

溫教授遵循仲景“四季脾旺不受邪”的觀點(diǎn)，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的治則，在治療津液病時采用補(bǔ)益脾氣的方法。消渴、肥胖、汗證等津液輸布障礙所致津液病者在臨床中均可出現(xiàn)神疲乏力、口干多飲、身體困重，大便溏泄等脾虛癥狀，故在治療時可從脾入手，采用健脾、運(yùn)脾之法，補(bǔ)益脾氣，從而達(dá)到治病求本的目的。

3 濕熱為標(biāo)，兼顧清熱化濕理氣

《素問·至真要大論》言“風(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉?！睗裥盀橹型潦芪甑闹饕蛩?，罹患濕病因素主要有三：一為脾氣虛不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停，濕從中生；二為行于霧露、雨淋水浸、坐臥濕地等外邪入侵；三為過食肥厚、嗜煙酒、冷飲，蘊(yùn)積胃腸，郁而化為痰濕[4]。由于素體虛弱或勞倦失宜，脾胃虛弱，水濕不化，濕濁內(nèi)生，郁久化熱；或感受濕熱之邪或感受濕邪化熱，阻滯中焦氣機(jī)，或嗜食肥甘、辛辣醇酒，釀生濕熱，濕熱阻礙津液輸布，津不上承發(fā)為消渴，濕熱泛溢肌膚發(fā)為肥胖，濕熱迫津外泄發(fā)為汗證。濕熱是消渴、肥胖、汗證等津液病過程中形成的病理產(chǎn)物，濕熱既作為病理產(chǎn)物，又可作為發(fā)病因素，加重脾虛，從而使疾病纏綿難愈。正如《濕熱病篇》所說“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。

溫教授認(rèn)為濕熱中阻是消渴、肥胖、汗證等津液病的共同病機(jī)，在治療時均可采用清熱化濕的治法。臨證當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨明濕熱之偏重，若濕邪偏盛者，當(dāng)以化痰祛濕為主，兼以清熱；若熱邪偏盛者，當(dāng)以清熱通腑為主，化濕為鋪；若濕熱并重者，則清熱化濕并施。另外，溫教授還認(rèn)為濕熱中阻，必有氣機(jī)的壅滯，故清熱化濕之余必加用陳皮、厚樸等理氣之品，療效確切。

4 典型病案

患者郭某，男，42歲。因“體重增加伴發(fā)現(xiàn)血糖升高半年”于2017年2月15日就診于溫教授門診?；颊咴V近半年飲食不多，但體重增加10 kg，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)空腹血糖為6.7 mmol/L，拒絕藥物治療，平素通過運(yùn)動及控制飲食控制血糖，常感身體困重，頭暈腹脹，乏力汗出，口干口苦，大便灼熱黏滯不爽，舌稍紫黯，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。體重：76 kg，身高：163 cm，BMI：28.60 kg/m2，門診隨機(jī)微量血糖：8.6 mmol/L。證屬脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以益氣健脾，清熱化濕。藥用：太子參20 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，豬苓30 g，法半夏10 g，砂仁10 g，木香10 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金10 g，葛根30 g，黃連15 g，炒芩15 g，炒澤瀉30 g，荷葉15 g，玉米須30 g，山楂30 g，糯稻根15 g，浮小麥30 g，甘草3 g。15劑，日1劑，水煎服。2017年3月8日二診，服藥后腹脹、汗出減輕，大便順暢，仍覺頭昏、口干口苦，舌體胖大，邊有齒痕，質(zhì)稍紫暗，苔膩微黃，脈濡緩。上方加郁金、石菖蒲各15 g，丹參20 g。2017年4月4日3診，共服藥20劑，納、眠、二便正常，頭昏乏力癥狀明顯改善，舌淡紅，苔白，舌體不大，脈緩。近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動在8.0 mmol/L左右，體重：73 kg，BMI：27.48kg/m2。原方去炒芩，增加黃連量至20 g，繼服30劑。2017年12月帶其他病人來診，自訴體重已減至68 kg，自測空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右，餐后血糖未監(jiān)測。

按：溫偉波教授根據(jù)患者形體肥胖，飲食不多，口干口苦，大便灼熱黏滯不爽，舌稍紫黯，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)斷為肥胖?。ㄆ⑹Ы∵\(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)），正如《脾胃論》中言：“或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也”。脾失健運(yùn)，水濕不化，濕聚成痰，泛溢肌膚則見肥胖；痰濕日久化熱，濕熱循膽經(jīng)上泛，津不上承則見口干口苦；濕熱蒙蔽清竅，清陽不升則見頭昏頭暈；濕熱迫津外泄，腠理開闔失司，故見汗出；脾氣虛弱，氣血化生無源，臟腑機(jī)能減退則神疲乏力；飲食偏少是脾虛水谷不運(yùn)，胃受納失職所致；大便灼熱黏滯不爽為濕熱內(nèi)盛，困遏脾胃，納運(yùn)失健，食入不消，清濁不分；苔黃膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈濡數(shù)均為脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。而除濕熱之外，本病日久還存在“瘀血、氣郁”之證，舌質(zhì)紫暗則為內(nèi)有瘀血之象。因此，治療本證，當(dāng)抓住脾虛之本，濕熱、瘀血、氣郁之標(biāo)，標(biāo)本同治，方用香砂六君湯和葛根芩連湯加減。方中太子參、白術(shù)、茯苓、玉米須、荷葉健脾化濕；陳皮、半夏、厚樸、砂仁、木香理氣燥濕、祛痰導(dǎo)滯；豬苓、澤瀉、葛根、黃連、炒芩清熱利濕；山楂、雞內(nèi)金消肉積、化瘀滯；糯稻根、浮小麥固表止汗，益氣除熱。服藥15劑，患者雖仍感頭昏、口干口苦，但腹脹、汗出較前減輕，投藥獲效，擊鼓續(xù)進(jìn)，在原方基礎(chǔ)上加郁金、石菖蒲宣發(fā)郁熱、豁痰開竅，同時“瘀血不去，新血不生”，并加丹參以加強(qiáng)開竅醒神之功?？v觀治法瀉實(shí)補(bǔ)虛、散中有收，既益氣健脾，清熱化濕，又行氣散瘀，收斂固表，多法同用，相互協(xié)調(diào)、相得益彰，故能取效甚捷。三診時患者已無明顯熱像，去炒芩增加黃連劑量以加強(qiáng)苦能燥、能堅(jiān)之功，繼服中藥調(diào)理30劑，至今已半年，體重、血糖控制良好，汗證未發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2018-06-26）