李琳，陳勝男，李立人，顧志峰

【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是常見(jiàn)的自身免疫性疾病，治療以激素為主。早期診斷、規(guī)范治療可以使部分患者的預(yù)后得到顯著改善。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的激素服用依從性差?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素服用依從性的影響因素分為個(gè)體因素和治療、干預(yù)因素分別進(jìn)行闡述，以此指導(dǎo)臨床人員采取針對(duì)性的干預(yù)措施提高患者激素服用依從性，并開(kāi)展相關(guān)研究工作。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；激素；服藥依從性；綜述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種由于體內(nèi)大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物累積，造成組織損傷的自身免疫性疾

病[1]，臨床可出現(xiàn)各系統(tǒng)和臟器的受累，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎炎、肺炎等疾病[2-3]，顯著降低患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[4-5]。目前，SLE治療以激素為主，貫穿治療始終。近年來(lái)研究表明，早期診斷、規(guī)范治療可以使部分患者的預(yù)后得到顯著改善[6]。但SLE患者的服藥依從率較低，僅49%～61%[7]。研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者堅(jiān)持服藥是治療成功的主要決定因素，激素服用不依從易致疾病復(fù)發(fā)、腎預(yù)后不良，增加發(fā)病率及住院率等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[8-12]。因此，加強(qiáng)對(duì)SLE患者激素服用依從性及其影響因素的研究，并據(jù)此采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)提高患者的服藥依從性，改善預(yù)后，并最終提高患者的生活質(zhì)量，具有十分重要的臨床意義。本研究將國(guó)內(nèi)外SLE患者激素服用依從性的影響因素分為個(gè)體因素和治療、干預(yù)因素分別進(jìn)行闡述，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提高患者激素服用依從性提供參考，以此來(lái)指導(dǎo)臨床人員開(kāi)展SLE患者激素服用依從性相關(guān)研究

工作。

1 SLE患者激素服用依從性的概念及評(píng)價(jià)方法

1.1 服藥依從性的定義 依從性主要表現(xiàn)不同患者主動(dòng)（或缺乏）參與之間的不同，定義為“在一定程度上，一個(gè)人的行為（用藥，遵循飲食治療方案，或改變生活方式）與健康照護(hù)提供者所給予的推薦規(guī)范一致性的程度”。因此，SLE患者激素服用依從性即指SLE患者激素服用行為與其健康照護(hù)提供者推薦的規(guī)范一致的程度[13]。

1.2 SLE患者激素服用依從性評(píng)價(jià)方法 目前，常用的SLE患者服藥依從性測(cè)評(píng)方法主要有直接測(cè)量法和間接測(cè)量法。直接測(cè)量法包括觀察法和生物檢測(cè)法，間接測(cè)量法包括藥片計(jì)數(shù)法、藥物回填法、藥物電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、自我報(bào)告和醫(yī)師評(píng)估[14]。因?yàn)橹苯訙y(cè)量法操作復(fù)雜，且易受患者個(gè)體藥代動(dòng)力學(xué)差異的影響，故目前評(píng)價(jià)系統(tǒng)中常用的是間接測(cè)量法。間接測(cè)量法采用較多的是自我報(bào)告式問(wèn)卷，最常用的SLE患者服藥依從性測(cè)量的自我報(bào)告式問(wèn)卷是風(fēng)濕病依從性問(wèn)卷（CQR）和服藥依從性自我報(bào)告清單（MASRI）。CQR是風(fēng)濕病特異性的依從性測(cè)量量表，用來(lái)測(cè)量SLE患者依從性，共19個(gè)條目，滿分100，以80%作為分界點(diǎn)，分值 < 80%，表明依從性差，分值≥80%，說(shuō)明依從性好，分值越低，患者的服藥依從性越差[15]。

MASRI共12個(gè)維度，分為A和B兩部分，目前采用較多的是A部分，其由5個(gè)維度和1個(gè)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）量表組成，VAS要求SLE患者用0到100%表示他們?cè)谶^(guò)去1個(gè)月服用的藥物數(shù)量，0 = 從不服用任何處方藥，100% = 遵醫(yī)囑服用每一劑處方藥，從而得到一個(gè)數(shù)值來(lái)估計(jì)SLE患者的服藥依從性水平，其他5個(gè)分維度用來(lái)輔助VAS估計(jì)其服藥依從性水平。MASRI用來(lái)評(píng)價(jià)患者的服藥依從性已被證實(shí)具有較好的信效度[16]。

2 影響SLE患者激素服用依從性的因素

2.1 患者個(gè)體因素

2.1.1 年齡 年齡會(huì)影響SLE患者激素服用依從性，年齡越大，患者的依從性越好。Daleboudt等[17]對(duì)106例SLE患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者服藥依從性相對(duì)較好，患者越年輕越容易出現(xiàn)服藥不依從。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的研究結(jié)果顯示，以20歲和30歲為界，20歲以下患者大多未婚，父母重視度較高，30歲以上患者家庭支持較高，故其治療依從性普遍較好；而20～30歲患者多數(shù)擔(dān)心長(zhǎng)期規(guī)律使用激素會(huì)引起不良反應(yīng)，故其依從性普遍較差[18]。Koneru等[7]橫斷面調(diào)查63例SLE患者發(fā)現(xiàn)，激素服用依從性較高的SLE患者，其年齡比服藥不依從者稍大，但這種差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩項(xiàng)研究均采用MASRI的A部分測(cè)量激素服用依從性。以上研究表明，患者的年齡會(huì)影響其激素服用依從性，但目前仍缺乏大樣本的研究，需在以后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

2.1.2 種族 目前，關(guān)于種族是否為SLE患者激素服用依從性的影響因素之一，尚存在不同的結(jié)論。一些研究表明，非洲裔的美國(guó)SLE患者與白人患者相比，激素服用依從性差[7，19]。一項(xiàng)來(lái)自新西蘭的橫斷面調(diào)查研究顯示，種族是SLE患者激素服用不依從的影響因素，太平洋島嶼的SLE患者，其激素服用依從性比亞洲國(guó)家的患者差；而印度的SLE患者與新西蘭裔歐洲及亞洲的SLE患者相比，其激素服藥依從性更差[17]。Koneru等[7]的研究結(jié)果也提示，種族與患者羥氯喹服用依從性有關(guān)，與激素服用依從性無(wú)關(guān)。上述研究表明，患者種族會(huì)影響激素服用依從性，但各項(xiàng)研究納入的對(duì)象所處國(guó)家、種族均不同，需在以后的研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.1.3 居住地 偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的SLE患者激素服用依從性較低。Abdul-Sattar等[15]對(duì)80例SLE患者激素服用依從性進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)患者的激素服用依從性低于城市患者。可能是因?yàn)樯钤谄h(yuǎn)農(nóng)村的SLE患者，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差，經(jīng)濟(jì)不能支撐其購(gòu)買藥物的費(fèi)用或其獲取藥物途徑單一，獲取藥物困難。該研究采用CQR量表評(píng)價(jià)患者激素服用，測(cè)量方法客觀，結(jié)果具有較好的可信度。國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究報(bào)道居住地與SLE患者激素服用依從性之間的關(guān)系，因而未來(lái)需國(guó)內(nèi)外更多、更大樣本的研究來(lái)探討并驗(yàn)證兩者的相關(guān)性。endprint

2.1.4 文化程度 針對(duì)文化程度這一因素對(duì)SLE患者激素服用依從性的影響，不同學(xué)者的研究結(jié)果尚存在差異。Gross等[20]對(duì)94例SLE患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，文化程度較高的SLE患者更易出現(xiàn)服藥不依從，患者的文化程度越高，激素服用依從率越低。研究發(fā)現(xiàn)，高文化程度的SLE患者，其服藥不依從行為發(fā)生的主要原因有兩點(diǎn)，一是工作時(shí)間表安排較滿，經(jīng)常會(huì)忘記服藥；二是高文化程度不一定收入高，收入低的SLE患者會(huì)花更多時(shí)間在工作上從而忘記服藥。該研究采用CQR及患者自我報(bào)告（遵醫(yī)囑規(guī)律服藥）評(píng)估其依從性，患者自我報(bào)告治療不依從定義為治療不依從，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，研究結(jié)果可推廣。Nived等[21]對(duì)100例

SLE患者的研究也發(fā)現(xiàn)，高文化程度的SLE患者比低文化程度者的服藥依從性差，因其更易自行調(diào)整激素用量，以便在短時(shí)間內(nèi)緩解病情，更快就業(yè)。但Koneru等[7，15]的研究也表明，低教育水平是SLE患者服藥不依從的預(yù)測(cè)因素，獲得高中文憑的SLE患者的激素服用依從性，比那些未獲得高中文憑的SLE患者要高。王莊斐等[18]研究表明，SLE患者的文化程度越高，其理解能力越強(qiáng)，對(duì)健康知識(shí)的接受度越好，服藥依從性就越好。目前，文化程度與依從性的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議，因而需要更多樣本、更大范圍的研究來(lái)進(jìn)一步探究?jī)烧叩年P(guān)系。

2.1.5 語(yǔ)言 當(dāng)前研究語(yǔ)言對(duì)SLE患者激素服用依從性影響較少，語(yǔ)言會(huì)影響SLE患者的服藥依從性。Gross等[20]對(duì)94例非洲裔美國(guó)人、加勒比黑人和西班牙裔的SLE患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，以西班牙語(yǔ)為主要語(yǔ)言的SLE患者激素服用依從性較好。其他研究也報(bào)道了相似的結(jié)果，少數(shù)民族的精神分裂癥患者中，對(duì)英語(yǔ)不熟練的西班牙裔與能夠熟練運(yùn)用英語(yǔ)的西班牙裔相比，服藥依從性要好[22]。以往研究則認(rèn)為，語(yǔ)言障礙會(huì)降低風(fēng)濕性疾病患者的服藥依從性以及他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的滿意度[23]。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)語(yǔ)言與SLE患者服藥依從性之間關(guān)系的報(bào)道，因而需進(jìn)一步研究證實(shí)兩者的相關(guān)性。

2.1.6 婚姻狀況 婚姻狀況與SLE患者的激素服用依從性之間是否存在相關(guān)性，目前仍有爭(zhēng)議。Koneru等[7]發(fā)現(xiàn)SLE患者的激素服藥依從性與其是否單身無(wú)關(guān)。Abdul-Sattar等[15]的研究結(jié)果也顯示，婚姻狀況不影響SLE患者的服藥依從性。但王莊斐等[18]研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況與服藥依從性之間存在相關(guān)性。目前，針對(duì)SLE患者激素服用依從性和婚姻狀況的研究較少，婚姻狀況與患者服藥依從性之間的關(guān)系需經(jīng)不同國(guó)家和地區(qū)的進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.1.7 疾病知識(shí)的掌握程度 疾病知識(shí)掌握較好的SLE患者，其激素服用依從性較高。Koneru等[7]發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)生的服藥醫(yī)囑不理解是SLE患者激素服用不依從的主要原因之一。該研究采用4種方法測(cè)量SLE患者服藥依從性，包括藥房配藥、醫(yī)生評(píng)級(jí)、藥丸計(jì)數(shù)，以及自我報(bào)告式問(wèn)卷MASRI。藥房配藥能夠提供SLE患者長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的數(shù)據(jù)及信息，此方法不需要患者將服用的藥物帶到研究現(xiàn)場(chǎng)，可減少研究中的偏倚[24]。醫(yī)生評(píng)級(jí)則采用了Likert量表，以“0 = 從不服藥，100% = 總是服藥”作為下限和上限，以“你認(rèn)為SLE患者在過(guò)去一個(gè)月使用處方藥物的頻率是多少？”作為題干來(lái)評(píng)價(jià)患者的服藥依從性，該方法主觀性較強(qiáng)，評(píng)價(jià)的精確性不高，故較少使用[25]。該研究基于藥房配藥系統(tǒng)，使用MASRI中A部分的視覺(jué)模擬量表評(píng)估SLE患者激素服用依從性。疾病知識(shí)掌握較好的SLE患者服藥依從性也較好，因此對(duì)SLE患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育非常重要，在進(jìn)行教育的過(guò)程中需要考慮患者的文化程度，更多地關(guān)注文化程度低的人群。

2.1.8 經(jīng)濟(jì)情況 SLE患者的貧困和低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)都會(huì)降低患者激素服用依從性，從而造成疾病預(yù)后不良，增加SLE的死亡率。Gross等[20]針對(duì)94例SLE患者的回顧性隊(duì)列研究分析顯示，年收入低于15 000美元的SLE患者更容易出現(xiàn)激素服用不依從，患者收入越高，激素服用依從性越好。Julian等[26]對(duì)834例SLE患者的前瞻性隊(duì)列研究也表明，嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困難的SLE患者，更易出現(xiàn)激素服用不依從，這與我國(guó)學(xué)者的研究結(jié)果相同。上述研究結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)狀況是SLE患者激素服用依從性的影響因素，經(jīng)濟(jì)狀況良好的患者，依從性相對(duì)較好。

2.1.9 疾病相關(guān)因素 疾病相關(guān)因素包括疾病活動(dòng)度、疾病進(jìn)程、有無(wú)合并癥、有無(wú)SLE發(fā)作史等。一項(xiàng)來(lái)自巴西的研究表明，接受更方便的治療措施，或有更嚴(yán)重的疾病癥狀的患者，其服藥依從性較高[27]。Abdul-Sattar等[15]的研究表明，SLE患者激素服用依從性與疾病進(jìn)程沒(méi)有顯著相關(guān)性。在單因素分析中，服藥依從性與疾病活動(dòng)度有關(guān)，但在多元回歸中，疾病活動(dòng)度不是激素服用依從性的預(yù)測(cè)因素。該研究采用CQR評(píng)估患者的激素服用依性，測(cè)量方法準(zhǔn)確，但該研究樣本量較小，且單中心，因而在推論研究結(jié)果時(shí)需要審慎。王英等[28]

研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者自覺(jué)病程長(zhǎng)是導(dǎo)致其服藥依從性差的主要原因。Duvdevany等[29]橫斷面調(diào)查100例SLE患者，結(jié)果提示，疾病活動(dòng)度與患者激素服用依從性呈正相關(guān)，但控制其他變量后，疾病活動(dòng)度不是激素服用依從性的預(yù)測(cè)因素。而Julian等[26]的分析也發(fā)現(xiàn)，即使控制了其他變量，疾病活動(dòng)度也是SLE患者激素服用依從性的預(yù)測(cè)因素之一，且疾病活動(dòng)度的增加和近期疾病的發(fā)作會(huì)導(dǎo)致SLE患者服藥不依從。Koneru等[7]的研究結(jié)果表明，并發(fā)癥較少的SLE患者更易出現(xiàn)激素服用不依從，這可能是因?yàn)橛捎诓l(fā)癥較少，SLE患者會(huì)較少聽(tīng)從醫(yī)生建議，不能按時(shí)服藥。

2.1.10 患者的心理狀態(tài) SLE患者因病情反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)受限等應(yīng)激因素的刺激易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，從而降低其激素服用依從性，影響生活質(zhì)量。SLE患者的心理狀態(tài)與其激素服用依從性有關(guān)，心理狀態(tài)較好，其激素服用依從性也相對(duì)較高[6]。endprint