李璐，張敏

【摘 要】 強直性脊柱炎通常骶髂關節(jié)最先累及，病變后期可導致脊柱周圍韌帶鈣化而致骨性強直，病變呈不可逆性，致殘率高。文章著重從X線、CT、MRI、SPECT/CT、超聲發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎骶髂關節(jié)病變，早期診斷并及時行藥物治療方面進行綜述，對減輕患者癥狀、延緩病情發(fā)展、提高生活質量意義重大。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性；骶髂關節(jié)病變；影像學表現(xiàn)；早期治療；綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以累及骶髂關節(jié)、脊柱關節(jié)為主的全身性、慢性、自身免疫性脊柱關節(jié)病，并可侵犯外周關節(jié)及其他器官，屬于血清陰性脊柱關節(jié)病的一個亞型。我國患病率約0.3%[1]，多發(fā)生于青少年男性，男女比例約5∶1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕，高峰發(fā)病年齡為20～30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見[2]。AS病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫環(huán)境、感染、內分泌等因素相關，遺傳占主導作用，其中人類白細胞抗原HLA-B27陽性者占93%[3]，HLA-B27陽性者AS的發(fā)病風險是陰性者的200～300倍[4]。絕大多數(shù)AS患者有腸道或泌尿系統(tǒng)感染史[5]。80%以上AS患者骶髂關節(jié)均受累[6]。王慶文等[7]通過骶髂關節(jié)細針活檢發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)炎病理學改變可能起始于骨髓，然后血管翳形成，再波及軟骨骨板，隨后才破壞軟骨。由于AS發(fā)病早期臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均缺乏特異性，晚期可自下而上致整個脊柱強直或畸形，病情不能逆轉，致殘率高，因此早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)影像學異常改變對AS確診及治療尤為重要。

1 AS診斷標準的變化

1984年修訂的紐約標準[8]包括：①腰背痛病程持續(xù)3個月以上；②腰椎活動受限；③胸廓范圍小于同齡或正常值；④雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級?；颊呷艟邆洧懿⒏郊英佟廴我庖豁椉纯稍\斷AS。2009年國際脊柱關節(jié)炎評價工作組（ASAS）推薦的最新國際認可的中軸性脊柱關節(jié)?。⊿pA）分類標準[9]包括：①起病年齡 < 45歲和腰背痛 > 3個月的患者；②影像學提示骶髂關節(jié)炎加上≥1個SpA特征；③HLA-B27陽性加上≥2個SpA特征。符合①+②或①+③即可診斷。其中影像學提示骶髂關節(jié)炎是指MRI提示骶髂關節(jié)活動性炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎，明確的骶髂關節(jié)影像學改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標準）。SpA特征包括：炎性背痛；關節(jié)炎；起止點炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑??；潰瘍性結腸炎；對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應好；SpA家族史；HLA-B27陽性；

C-反應蛋白升高。兩項標準均強調影像學檢查對AS診斷的重要意義，紐約標準著重從X線、CT對骶髂關節(jié)骨質破壞情況進行分級，雖然提高了AS診斷的敏感性，但是對早期不典型患者極易漏診，發(fā)病7年左右才能被確診[10]；2009年ASAS標準強調MRI檢查在骨質破壞之前發(fā)現(xiàn)炎性表現(xiàn)的重要價值，并結合臨床癥狀、家族史、實驗室檢查進行綜合考慮，明顯提高早期診斷率，分類中軸型與周圍型SpA患者，有效指導早期治療。

2 AS骶髂關節(jié)病變的影像學表現(xiàn)

2.1 X線與CT檢查 1984年紐約標準骶髂關節(jié)分級是以X線為標準，CT與X線分級標準基本相同，AS首先表現(xiàn)為骶髂關節(jié)面模糊、關節(jié)周圍可有輕度的骨質疏松，關節(jié)面下有小囊變，繼而關節(jié)面下出現(xiàn)骨質破壞和吸收區(qū)，關節(jié)面呈毛刷狀和鋸齒狀改變[11]。關節(jié)間隙出現(xiàn)“假性增寬”，晚期關節(jié)周圍出現(xiàn)不規(guī)則骨質增生硬化區(qū)，關節(jié)間隙變窄甚至消失，直至骨性強直或畸形[12]。骨盆X線片是經(jīng)濟、簡便、輻射小的影像學檢查方法。但骶髂關節(jié)面解剖形態(tài)凹凸不平，再加上X線密度分辨率低，二維重疊影像以及患者拍攝時體位的限制、腸內容物干擾等因素，降低了X線片對骶髂關節(jié)炎診斷的敏感性和準確度，漏診率高[13]。歐美國家通常采用患者俯臥位，后前位成像，球管角度傾斜25°～30°，可減輕或消除骶髂關節(jié)解剖結構重疊的缺點，但此種成像方法尚未達成國際認可。CT的優(yōu)勢在于密度分辨率高，且不受組織重疊的影響，精準顯示硬化、侵蝕、囊變及關節(jié)間隙變化，但對于沒有骨質破壞的早期病變檢出率較低，且無法顯示關節(jié)軟骨、韌帶及關節(jié)囊改變，對于急性炎性改變如滑膜炎和骨髓水腫，CT不能顯示[14]。

2.2 MRI檢查 MRI與X線及CT相比具有軟組織分辨率高、多平面成像且無放射性的優(yōu)點，能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、軟骨的異常及骨髓內脂肪沉積，對骶髂關節(jié)面下的炎癥表現(xiàn)敏感，可提高臨床早期診斷率，但與X線、CT相比，對細微骨質破壞、硬化敏感性差。金明花等[15]研究表明，MRI對AS骶髂關節(jié)病變的診斷率及早期分級明顯高于CT

（P < 0.05）。師紅莉等[16]認為，MRI對0級和

Ⅰ級AS骶髂關節(jié)病變的診斷率明顯優(yōu)于CT

（P < 0.05），MRI對Ⅱ級以上AS骶髂關節(jié)病變與CT、X線比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），CT與MRI對關節(jié)間隙變化的檢測比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），CT對骶髂關節(jié)面增生硬化及關節(jié)面侵蝕檢出率高于MRI、X線。磁共振彌散加權成像（DWI）活動期骶髂關節(jié)ADC值高于靜止期，因此DWI對反映AS是否處于活動期有一定價值[17]。

2.3 放射性核素骨顯像 放射性核素骨顯像從分子水平反映人體的生理、病理變化。骶髂關節(jié)炎在骨質沒有破壞之前，病變部位血供、骨鹽代謝和成骨活動活躍，髂關節(jié)/骶骨比值（S1/S）升高，骨顯像即可發(fā)生異常，而在病變晚期關節(jié)強直融合，病變基本處于靜止階段，骨代謝活動相對降低或接近正常[18]，因此，核素骨顯像可以提前發(fā)現(xiàn)AS并推測其活動情況，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)，故其敏感性較高。李廣宙等[19]對68例早期或懷疑AS患者進行研究，S1/S診斷AS靈敏度94%，特異性93.3%，優(yōu)于X線。SPECT/CT可比X線、CT提前2～6個月發(fā)現(xiàn)病變，但劉越等[20]認為SPECT/CT放射性比值受性別、年齡影響較大，對是否能早期診斷AS提出異議。此外，全身骨顯像還可發(fā)現(xiàn)AS除骶髂關節(jié)外的隱匿性病變。關于SPECT/CT與MRI對AS骶髂關節(jié)病變的診斷效能，國內外文獻均罕見提及，未來仍需進一步研究。endprint

2.4 超聲檢查 超聲可通過高頻探頭實時動態(tài)檢測早期AS骶髂關節(jié)病變，滑膜囊、韌帶、肌腱由于周圍炎癥及關節(jié)腔積液影響，表現(xiàn)為回聲減低或不規(guī)則的無回聲區(qū)，骨質破壞前形成的血管翳可通過超聲檢測到血流明顯較常人增多，超聲簡便價廉無輻射，可作為AS早期篩查手段之一，但目前尚未得到國際一致認可。因此對超聲檢測發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)異常血流信號，建議進一步做MRI檢查。

3 治 療

3.1 西藥治療 治療AS的西藥包括NSAIDs、腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）；NSAIDs主要包括尼美舒利、塞來昔布、洛索洛芬納等，是治療AS的一線藥物，可以迅速改善患者的晨僵及腰背痛，減輕關節(jié)腫脹疼痛。Braun等[21]認為，NSAIDs應在服用2周后評定療效，若2～4周后效果仍不明顯，建議改用其他NSAIDs。但長期服用NSAIDs易導致胃腸道及心血管方面的不良反應。TNFi主要包括益賽普、阿達木單抗等，可抑制新生骨形成，延緩AS進程，但費用昂貴，其副作用明顯，需定期監(jiān)測[22]；DMARDs常用藥物包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等，適用于AS外周關節(jié)特別是髖關節(jié)受累，可以有效改變外周關節(jié)癥狀，優(yōu)選柳氮磺吡啶。

3.2 中醫(yī)療法 AS屬中醫(yī)學“痹證”“大僂”“龜背風”范疇，歷代醫(yī)家認為本病源于先天腎督空虛，筋脈失養(yǎng)，或加之后天失養(yǎng)，機體精血化生不足，正虛復感風寒濕外邪。段富津[23]主張分期治療，急性期以祛邪通絡為主，病久則活血行滯，緩解期以扶正祛邪為要。彭江云[24]將本病分型為腎虧督脈寒型、濕熱蘊結型、肝腎虧虛型，其中腎虧督脈寒型最常見、損害大，方選附子桂枝湯加減，濕熱蘊結型方選四妙散加減，肝腎虧虛型方選獨活寄生湯加減。汪洋等[25]根據(jù)本病多伴發(fā)胃腸道疾病，大便稀溏，強調健脾利濕的重要性。中藥可以從調節(jié)免疫、抗骨質破壞、抗骨化等方面發(fā)揮作用[26]。《素問·移精變氣法》曰：“毒藥治其內針石治其外?！贬槨⒕?、藥各有所長，不能偏廢，藥的性味和針灸的手法合力祛邪補正氣，并配合功能鍛煉。近年來AS治療在方藥的基礎上配合針灸，特別是督灸，具有溫經(jīng)通絡、補腎陽強筋骨、行氣活血功效?！端貑枴に枵摗吩唬骸岸矫}為病，脊強反折，屬腎，入循膂絡腎?！倍骄哪芴嵘X內β-內啡肽的含量，降低HLA-B27異常表達，降低破骨細胞指標，控制病情，并可調節(jié)免疫，改善脊柱畸形[27]。葛海波等[28]研究認為，AS患者針刺華佗夾脊穴，每日1次，10 d為1個療程，3個療程后行督灸治療，總有效率為83%，證明針刺配合督灸效果更佳。

4 小 結

AS起病緩慢，早期臨床癥狀及實驗室檢查均不典型，部分醫(yī)師對AS診斷思維方式存在誤區(qū)。原因主要包括：①對AS分型認識不全，過于重視中軸型，忽視外周型，尤其是幼年型AS常以髖關節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)。②檢查方法不當，對于臨床癥狀明顯，X線或CT檢查陰性的早期AS患者應該進行MRI、SPECT/CT或彩超檢查。③過度強調HLA-B27陽性對確診AS的重要性。④過分強調性別、年齡差異，忽視女性患者及老年人。

AS屬于常見的慢性自身免疫性疾病，早期發(fā)病隱匿，臨床及實驗室檢查均不典型，診斷困難、誤診率高，一般在9年左右，且病程纏綿難愈，晚期可造成脊柱強直、畸形，患者生活質量低下，難以逆轉。本文從AS診斷標準的演變、影像學檢查對早期AS骶髂關節(jié)病變的診斷價值、誤診原因、湯藥及針灸療法等方面進行綜述，以期提高AS早期診斷準確率及患者生活質量。結合國內外文獻，AS早期在X線及CT上不能反映出病變部位的情況，最好采用MRI檢查，并需注意髖關節(jié)部位的病變，其次為SPECT/CT、彩色多普勒。藥物治療中、西醫(yī)各有所長，西藥主要快速緩解患者癥狀，但長期使用副作用較大，中藥可扶正祛邪，調整機體陰陽平衡，緩解或消除西藥毒副作用。因此今后AS的治療注重推進中西醫(yī)結合療法的規(guī)范性，提倡個體化治療，既能快速緩解患者癥狀，又可減輕毒副作用，延緩病程進展，提高患者生活質量。

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收稿日期：2017-08-25；修回日期：2017-10-11endprint