孫旭，張立民

【關(guān)鍵詞】 ANCA相關(guān)性血管炎；血管炎；誤診

系統(tǒng)性血管炎臨床上因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異，常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，也可局限于某一臟器[1]。而隨著學(xué)科的專業(yè)化及精細(xì)化，出現(xiàn)咳嗽、咯血癥狀的患者首先考慮就診呼吸科，出現(xiàn)手足麻木癥狀的患者就診神經(jīng)內(nèi)科，同理，出現(xiàn)其他各系統(tǒng)癥狀時(shí)患者多就診相應(yīng)?？?。當(dāng)血管炎患者突出表現(xiàn)為某一系統(tǒng)或某幾個系統(tǒng)的癥狀而就診于?？茣r(shí)，常常會導(dǎo)致患者得不到正確的診斷?，F(xiàn)對1例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎誤診病例進(jìn)行介紹，分析其誤診原因，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 臨床資料

患者，男，74歲。5個月前出現(xiàn)間歇性跛行，伴有下肢肌肉酸痛，診所詢問就醫(yī)，口服去痛片緩解癥狀。2個月來患者食欲差、乏力及消瘦，于某三甲醫(yī)院門診查消化道造影示慢性胃炎；雙下肢血管彩超示雙側(cè)下肢動脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴多發(fā)強(qiáng)回聲斑塊形成，股-腘動脈管腔狹窄，診斷為下肢動脈硬化閉塞癥、非甾體抗炎藥相關(guān)胃炎。給予丹參川芎嗪注射液每日15 mL活血化瘀，蘭索拉唑注射液每日30 mg抑酸、保護(hù)胃黏膜，治療10 d，

效果不佳。既往白癜風(fēng)病史60年，周身可見片狀色素脫失斑，3～4年前疑似哮喘發(fā)作1次，患者未重視也未就醫(yī)。2016年12月5日來本院時(shí)患者雙足麻木、腫脹，行走困難，住院完善檢查。頭顱CT示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)放射冠、右側(cè)丘腦鈣化灶；胸部CT示兩肺散在炎癥，兩肺散在結(jié)節(jié)，部分鈣化，兩肺上葉多發(fā)肺氣腫，左肺下葉背段支氣管擴(kuò)張，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分鈣化，冠脈鈣化；腹部CT示左側(cè)腎上腺局部增厚，肝膽胰脾及腎臟未見異常，頸部血管彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成（硬斑、軟斑、混合斑）；心臟彩超示左房室瓣、右房室瓣及肺動脈瓣少量返流，左室舒張功能減低；肌電圖示下肢神經(jīng)源性損害，感覺和運(yùn)動神經(jīng)均受累；心電圖示竇性心律，T波改變；血常規(guī)示白細(xì)胞10.51×109·L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.81×109·L-1，

嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.21×109·L-1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.28×1012·L-1，血紅蛋白105 g·L-1；尿常規(guī)示紅細(xì)胞（++）；生化常規(guī)示清蛋白33.6 g·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80 U·L-1，β2微球蛋白4.58 mg·L-1，

鈉135 mmol·L-1，氯97 mmol·L-1；甲狀腺功能均正常，腫瘤標(biāo)志物全項(xiàng)在正常范圍；抗核抗體譜測定均陰性，抗ENA抗體均陰性，紅細(xì)胞沉降率150 mm·h-1，超敏C-反應(yīng)蛋白136.7 mg·L-1，類風(fēng)濕因子107.1 IU·mL-1，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體示c-ANCA陰性，p-ANCA及抗髓過氧化物酶（MPO）抗體陽性，抗腎小球基底膜抗體陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。考慮存在全身癥狀、下呼吸道影像改變、腎臟受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、肌肉受累為多系統(tǒng)改變，且MPO-ANCA陽性，抗核抗體譜、抗ENA抗體均陰性，修正診斷為ANCA相關(guān)性血管炎。2016年12月16日出院并口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松片每日50 mg）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺片每日0.1 g）誘導(dǎo)緩解治療。2017年2月16日電話隨訪了解到患者出院后10 d因胸悶、胸痛于他院住院，維持本院診斷，考慮心臟受累，維持本院治療方案，同時(shí)給予口服及輸液治療（用藥不詳），隨訪時(shí)患者各系統(tǒng)癥狀得到控制及緩解。

2 討 論

患者5個月前出現(xiàn)間歇性跛行，伴下肢肌肉疼痛，僅結(jié)合彩超檢查便診斷為下肢動脈硬化閉塞癥，沒有鑒別到血管炎累及動脈和肌肉導(dǎo)致下肢缺血的可能，這是誤區(qū)之一。2015年版下肢動脈硬化閉塞癥診治指南已經(jīng)指出主動脈縮窄、動脈纖維肌發(fā)育不良、腘動脈瘤、腘動脈窘迫綜合征、多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎等多種非動脈粥樣硬化性血管病變，均可引起下肢間歇性跛行[2]。大血管炎包括大動脈炎（takayasu's arteritis，TAK）和巨細(xì)胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA），其中TAK是主要累及主動脈及其分支的全層動脈炎，主要表現(xiàn)為全身非特異性炎癥和不同部位的血管狹窄或閉塞導(dǎo)致的組織或器官缺血，其中胸-腹主動脈型病變累及兩側(cè)髂總動脈，可表現(xiàn)出下肢缺血癥狀，即間歇性跛行；GCA同樣累及主動脈及其主要分支，尤其是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)，常累及顳動脈，表現(xiàn)為顳部頭痛、間歇性下頜運(yùn)動障礙和失明，下肢大動脈受累少見，一旦受累也可表現(xiàn)為間歇性運(yùn)動障礙。中血管炎包括結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）和川崎病，PAN是系統(tǒng)性壞死性血管炎的原型，為中小肌性動脈節(jié)段性受累，表現(xiàn)為四肢、胃腸道、肝、腎臟中等動脈以及神經(jīng)滋養(yǎng)血管受累，動脈造影顯示動脈狹窄和動脈瘤，其中累及下肢動脈造成狹窄也可表現(xiàn)為間歇性跛行；川崎病與皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征密切相關(guān)，也可累及腹主動脈以下分支引起間歇性跛行，但多見于兒童。小血管炎根據(jù)血管壁上免疫復(fù)合物沉積的多寡分為ANCA相關(guān)性血管炎和免疫復(fù)合物相關(guān)性血管炎。ANCA相關(guān)性血管炎是一組以毛細(xì)血管、微動脈和微靜脈受累為主的系統(tǒng)性血管炎，血清中存在靶抗原為蛋白酶3（PR3）或MPO的ANCA，包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。GPA是主要累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及小到中血管的壞死性血管炎，腎小球腎炎及眼受累亦多見。MPA是累及小血管的壞死性血管炎，也可能涉及小及中等動脈，壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。EGPA與GPA相比有組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的特點(diǎn)，涉及小到中等大小血管的壞死性血管炎，有哮喘和高嗜酸細(xì)胞血癥表現(xiàn)，而免疫復(fù)合物相關(guān)性血管炎以免疫物沉積于血管壁為特征，常見腎受累。當(dāng)小血管炎病變累及腹主動脈以下中小血管時(shí)導(dǎo)致血管壞死閉塞均可引起間歇性跛行。變應(yīng)性血管炎包括白塞病（behcet's disease，BD）和科根綜合征（cogan syndrome，CS），均可累及全身大、中、小血管。BD以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征，胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大血管受累較常見，其中血管型BD累及大、中動脈和靜脈，可出現(xiàn)管腔狹窄和動脈瘤樣改變，下肢動脈管腔狹窄可出現(xiàn)間歇性跛行；CS以眼、內(nèi)耳受累為特征，可累及全身各血管，故可出現(xiàn)下肢缺血。再者血管炎患者不僅可出現(xiàn)間歇性跛行，血管閉塞后也可出現(xiàn)壞疽，且比動脈硬化閉塞壞疽進(jìn)展要快。有學(xué)者在研究BD及TAK的下肢缺血診治要點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制過程中發(fā)現(xiàn)，這兩種血管炎的病理改變決定了它們導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢缺血致殘、致死率高，手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[3]；還有學(xué)者報(bào)道了PAN的下肢壞疽誤診為動脈硬化閉塞癥的壞疽，并行雙下肢截肢，手術(shù)后癥狀無緩解，最終確診后運(yùn)用了甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺病情才得到控制[4]，可謂教訓(xùn)深刻。所以早期診斷、早期治療顯得尤為重要。endprint

患者2個月來出現(xiàn)食欲差、乏力、消瘦，口服非甾體抗炎藥史3個月，結(jié)合消化道造影診斷為非甾體抗炎藥相關(guān)胃炎，此為誤區(qū)二。大多數(shù)血管炎患者的全身癥狀可表現(xiàn)為乏力、厭食、消瘦或發(fā)熱，而不是消化系統(tǒng)癥狀，原發(fā)及繼發(fā)血管炎累及消化系統(tǒng)出現(xiàn)的胃腸癥狀多為腹痛、腹瀉、潰瘍、出血、梗阻及穿孔，容易誤診為消化性潰瘍。而胃炎癥狀多為上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，可伴有食欲減退、噯氣、反酸、惡心，非甾體抗炎藥可引起胃黏膜糜爛和出血，表現(xiàn)為上消化道出血和（或）黑便，應(yīng)行胃鏡檢查觀察黏膜損傷程度，而不是消化道造影檢查。有學(xué)者對PAN、ANCA相關(guān)性血管炎、過敏性紫癜（現(xiàn)稱IgA性血管炎）、BD、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、抗磷脂抗體綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎的胃腸癥狀進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)這些癥狀與胃腸的血管炎性病變導(dǎo)致缺血有關(guān)[5-6]。

關(guān)于本病的診斷，患者雖MPO-ANCA陽性，在ANCA相關(guān)小血管炎中陽性率高（WG陽性率10%，MPA陽性率45%，CSS陽性率60%）；但只是有助診斷，因MPO-ANCA在壞死性新月體性腎小球腎炎、抗腎小球基底膜疾病、SLE、RA、Felty綜合征及藥物性狼瘡中也可出現(xiàn)陽性[7]。同樣MPO-ANCA陰性也不能排除血管炎診斷，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及病理結(jié)果。而患者及家屬思想保守，始終未同意進(jìn)行組織活檢，只能結(jié)合臨床癥狀（多系統(tǒng)受累）、病史（疑似哮喘史）及相關(guān)化驗(yàn)（MPO-ANCA陽性、嗜酸性粒細(xì)胞升高）對患者疾病作出診斷，懷疑EGPA。因患者不具備皮損，抗核抗體譜均陰性，周圍神經(jīng)受累及白細(xì)胞升高不符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)條目，所以可排除SLE。RA也可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)，且本例類風(fēng)濕因子明顯升高，但缺少關(guān)節(jié)癥狀，依據(jù)2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)評分不足6分，所以也排除了RA。本病僅出現(xiàn)了鏡下尿紅細(xì)胞（++），無急進(jìn)性腎炎及腎病綜合征，腎功能正常，抗腎小球基底膜抗體陰性，也排除了壞死性新月體性腎小球腎炎、抗腎小球基底膜疾病的可能?；颊邅碓簳r(shí)表現(xiàn)出的雙足麻木、呈襪套樣，屬多發(fā)神經(jīng)病變，符合EGPA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變條目?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)了心臟受累癥狀，心臟也是EGPA的靶器官之一，也進(jìn)一步支持了本病診斷。有部分GPA和MPA患者也可出現(xiàn)胸痛癥狀，幸運(yùn)的是當(dāng)時(shí)患者未出現(xiàn)危及生命的急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，至電話隨訪時(shí)患者癥狀緩解。

臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)受累時(shí)應(yīng)考慮風(fēng)濕性疾病，早期診斷能預(yù)期獲得有效的療效，可能使疾病長期緩解，更有可能挽救患者生命。希望本文能對臨床工作提供些許幫助。

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收稿日期：2017-07-15；修回日期：2017-08-31endprint