毛建雄 肖東 徐皓中 崔雄儉 張翅 儲冬冬 王秀良

腹股溝斜疝是小兒常見的外科疾病，占小兒外科手術的15%，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎是目前國內(nèi)治療小兒腹股溝斜疝的主要手術方法［1］。近年來不少臨床醫(yī)生在此基礎上不斷地改進，以求取得更好的療效，除了減輕痛苦及良好美容效果外，主要目的是解決縫合線脫落、縫合線張力過大以及降低復發(fā)進行改良［2，3］。作者對近兩年對427例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術實施改良，，取得了較好的療效和實踐經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2017年3月共427例確診腹股溝斜疝患兒，其中男355例，女72例。年齡最小2個月，最大14歲，平均年齡3.8歲。雙側(cè)腹股溝斜疝51例，單側(cè)腹股溝斜疝376例，所有427例患者，均行腹腔鏡疝囊單隧道高位結(jié)扎術。

1.2 方法

術前禁食6～8 h，接入手術室前，開塞露輔助排便及排尿，采用喉罩或氣管插管全身麻醉。消毒鋪單后于臍上切一5 mm切口，建立氣腹后置入5 mm戳卡，臍下切一3 mm切口，在腹腔鏡直視下置入3 mm戳卡，探查疝內(nèi)環(huán)口及對側(cè)情況，在疝囊頸投影的皮膚位置切一1 mm切口，自該切口刺入帶線疝針（2-0強生不可吸收編織線，代碼：6977；疝針：直針，針尖有一小孔，線自小孔穿過），腹腔鏡監(jiān)視下針尖穿過下腹壁肌層，到達疝囊頸內(nèi)側(cè)腹膜外，疝針在腹膜外沿疝囊頸后方走行，過程中避開輸精管及精索血管，防止輸精管及精索血管被扎，如通過輸精管困難，可由助手輔助牽拉術側(cè)睪丸以便于通過。疝針通過精索血管后針尖即可穿過腹膜進入腹腔，用腹腔鏡鉗將疝針上的線牽拉進入腹腔足夠長。將疝針沿原隧道緩慢退出，至退到腹膜外原進針垂直位置后將疝針沿疝囊頸的外側(cè)走行，于疝囊頸后方出線處出針，將腹腔內(nèi)留的線穿過疝針上方的線與疝針之間的間隙，腹腔外輕拉疝針與縫線，將腹腔內(nèi)的線帶出，并剪斷，排出陰囊內(nèi)積氣，并分別打結(jié)，完成疝囊單隧道雙線高位結(jié)扎。腹部各切口醫(yī)學膠粘合。

2 結(jié)果

所有427例患者均完成腹腔鏡帶線直針疝囊單隧道高位結(jié)扎，術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉218例，占單側(cè)腹股溝斜疝患者的51.2%。單側(cè)手術平均時間約8.5 min，術后臍部少量滲血5例，均未特殊處理；無陰囊，腹股溝血腫等其他并發(fā)癥。平均住院時間3.1天，術后312例隨訪3月～24月，無復發(fā)病例，未出現(xiàn)線結(jié)反應，術后內(nèi)環(huán)處未捫及線結(jié)。

3 討論

腹腔鏡治療腹股溝斜疝主要有腹腔鏡腹膜外疝囊高位結(jié)扎術和腹腔鏡腹腔內(nèi)疝囊縫合術，由于腹腔鏡腹膜外疝囊高位結(jié)扎術，創(chuàng)傷小，易操作被廣泛應用［4］。常規(guī)腹腔鏡腹膜外疝囊高位結(jié)扎術，其操作為疝針帶線圍繞疝囊頸走行半圈后刺入腹腔，將線留于腹腔后疝針完全退出體外，疝針帶另一縫線后再次刺入原傷口向疝囊頸外側(cè)半圈走行將留于腹腔的線帶出［5］。由于2次進針必然導致縫線在皮下分2個隧道走行，疝囊結(jié)扎后縫線之間夾雜其他組織，如肌肉和筋膜。術后短期內(nèi)部分患兒可能出現(xiàn)腹股溝疼痛，極少數(shù)患兒可能出現(xiàn)線結(jié)反應。

腹腔鏡帶線直針疝囊單隧道高位結(jié)扎術在原腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術的基礎上進行了改良，關鍵點是第一次退針，當疝針退到疝囊頸前方時即調(diào)整疝針向疝囊頸外側(cè)半圈行走，利用疝針上的原有縫線將線帶出，這樣就可以避免2次進針，使縫線在同一個隧道里。其操作要點如下：①疝針圍繞疝囊頸在腹膜外走行半圈后進入腹腔后，腹腔內(nèi)所留線要盡量長，因為在隨后的退針及走行后半圈均會牽拉使所留線回縮（圖1），如果不足夠長可能因為長度不夠所留線不能被帶出腹腔；②退針要緩慢，尤其快達到疝囊頸前壁時尤其要慢，防止退出過度，而使疝針退入肌層，再次進針而使單隧道失?。▓D2）；③套線時原所留線一定要從疝針上2跟線與針之間穿過（圖3），如僅穿過其中一根線不能成功；④套線后輕拉疝針與體外2跟縫線將所留線帶出腹腔（圖4-6），切忌只牽拉一根縫線，否則會使套出縫線回縮入腹腔。

本術式與傳統(tǒng)的直針疝修補相比，它的優(yōu)點是從進針到出針均在一個隧道內(nèi)，避免傳統(tǒng)術式兩次進針在腹壁出現(xiàn)兩個通道，導致結(jié)扎后有組織夾在縫線中容易引起線節(jié)反應或引起組織牽拉疼痛；且中途不用更換縫線減少手術時間以及減少感染機會。但對于初學者，如果出針后牽拉縫線不正確容易引起縫線被完全帶出，增加手術時間。

圖1 找出腹腔內(nèi)穿過疝針孔的線；圖2 疝針緩慢退到腹膜外后疝囊前壁，將針尖朝腹膜外側(cè)走行；圖3 將留于腹腔內(nèi)的線自針及針上的2根線之間穿過；圖4 一手持針，一手持止血鉗標記的線端，輕拉；圖5 疝囊結(jié)扎完整；圖6 打結(jié)后

由于本改良術式病例較常規(guī)術式尚少，且存在小兒對疼痛不能客觀描述等原因，故暫不能對兩組進行對照研究。但本改良術式由于縫線在單隧道內(nèi)，無夾雜肌肉等其他組織，打結(jié)后線結(jié)可以埋藏于肌肉及筋膜下方，術后不能觸及線結(jié)，因此出現(xiàn)組織反應少，減少線結(jié)反應機會，由于對肌肉牽拉少疼痛程度較輕。另外術中避免多次穿線及進針，減少手術時間，減少污染機會。熟練操作后并未增加手術時間，且經(jīng)327例術后隨訪無復發(fā)，也無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 李索林，劉琳，楊曉鋒.腹腔鏡技術診治小兒腹股溝斜疝的現(xiàn)狀與評價［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（4）：406-409.

［2］ Bruzoni M，Jaramillo JD，Kastenberg ZJ，et al.Long-term follow-up of laparoscopic transcutaneous inguinal herniorraphy with high transfixation suture ligature of the hernia sac［J］.J Pediatr Surg，2015，50（10）：1767-1771.

［3］ Kim S，Hui T.Laparoscopically assisted repair of inguinal hernia through a micro-incision and extra-peritoneal division and ligation of the hernia sac［J］.Pediatr Surg Int，2013，29（4）：331-334.

［4］ 姚干.國內(nèi)腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的進展及展望［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9（6）：414-416.

［5］ 陳子民，葉明，王斌.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝并發(fā)癥的原因分析及預防［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：212-213.