張曉玉， 周 琦

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外四科， 烏魯木齊 830011)

宮頸癌是婦科一常見惡性腫瘤，發(fā)展中國家該腫瘤的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[1]。其早期患者以手術(shù)治療為主，局部晚期患者臨床目前采取同步放化療或新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy,NACT)聯(lián)合手術(shù)治療的模式。有研究[2]指出NACT具有減少患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢。在手術(shù)方法上，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡技術(shù)也逐步凸顯其優(yōu)勢[3]，但目前關(guān)于NACT后采用經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)在圍手術(shù)期的相關(guān)對比研究還較少，因此，本研究回顧性分析了137例宮頸癌患者的臨床資料，對新輔助化療后經(jīng)腹與腹腔鏡2種宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月1日-2015年12月31日在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診并接受治療的ⅠB2期、ⅡA2期共計(jì)137例宮頸癌患者的臨床資料，其中54例患者行經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)(經(jīng)腹組，ARH組)，83例患者行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)(腹腔鏡組，LRH組)，該研究已得到新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會的審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理類型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌；(2)采用2009年FIGO分期為ⅠB2、ⅡA2期；(3)NACT方式為靜脈化療，化療方案：TP(紫杉醇和順鉑)或PVB(順鉑、長春新堿及平陽霉或博來霉素)；(4)病歷資料完整，均與患者簽署相關(guān)知情同意書后進(jìn)行化療或手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前行放射治療；(2)NACT采用非靜脈化療方式；(3)患者有精神病或語言溝通障礙等。

1.2方法

1.2.1 新輔助化療 納入研究的患者術(shù)前行1～2程TP或PVB化療方案，化療療程結(jié)束2周后進(jìn)行婦科檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查評估患者病情進(jìn)展情況，以決定能否進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式為經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)，具體手術(shù)方案為宮頸癌根治術(shù)(Ⅲ型子宮切除術(shù))：廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前及術(shù)中指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者化療過程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)類型及程度、化療療程結(jié)束距手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)前或術(shù)中置入輸尿管支架例數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中有無損傷髂血管、膀胱、輸尿管等周圍臟器、術(shù)中切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后肛門排氣、導(dǎo)尿管及盆腹腔引流管留置時(shí)間，預(yù)防性抗炎療程、有無術(shù)后病率，術(shù)后有無發(fā)生如腸梗阻、尿瘺、尿潴留、術(shù)后感染(盆腹腔感染、肺部感染、尿路感染、切口感染)、盆腹腔淋巴囊腫及切口脂肪液化等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后及入院總住院時(shí)間、有無術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.12組患者一般情況比較2組患者年齡、民族、BMI值、臨床分期、病理分級、腫瘤直徑、婦科合并癥及內(nèi)科合并癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基本資料均衡可比，見表1。

2.22組患者化療安全性比較ARH組與LRH組在化療方案、療程以及化療毒副作用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均無發(fā)生Ⅲ級和Ⅳ級化療毒性反應(yīng)的患者；2組術(shù)前輸血發(fā)生率及化療距離手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.32組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及安全性比較

2.3.1 2組患者術(shù)中資料比較 2組患者均順利完成手術(shù)且術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹者，LRH組患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血例數(shù)少于ARH組，LRH組患者術(shù)中切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)多于ARH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者一般情況比較/例(%)

表2 2組患者化療資料比較/例(%)

表3 2組患者術(shù)中資料比較/例(%)

2.3.2 2組患者術(shù)后資料比較 2組患者在術(shù)后尿管、盆腹腔引流管留置時(shí)間、抗炎療程、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LRH組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均短于ARH組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后資料對比/例(%)

3 討論

早期宮頸癌患者首選手術(shù)治療[4]，然而局部晚期宮頸癌患者由于其局部癌組織較大、宮旁浸潤明顯等使其失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，目前臨床上對其采用傳統(tǒng)的根治性放射治療，但其對盆腔臟器尤其是卵巢功能的損害較大[5]，因此臨床工作者開始尋求更為合適的治療方式。1983年Friedlander等[6]首次發(fā)表了關(guān)于宮頸癌對化療敏感的相關(guān)研究,進(jìn)而宮頸癌的化學(xué)治療逐漸被臨床醫(yī)師及相關(guān)學(xué)者重視；術(shù)前化學(xué)治療即新輔助化療能使局部結(jié)節(jié)病灶縮小、腫瘤局部的浸潤情況得到改善、切除的局部腫瘤更加完整，給暫時(shí)無法即刻實(shí)施手術(shù)的患者創(chuàng)造合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，并且具有消滅或抑制癌細(xì)胞的亞臨床轉(zhuǎn)移，從而降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性等優(yōu)勢[7]。ASCO(美國臨床腫瘤學(xué)會，American Society of Clinical Oncology)進(jìn)行的一個(gè)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)顯示宮頸癌組織對NACT具有較高的敏感性，且由于其療程短，大多數(shù)患者可以耐受其副作用[8]。本研究結(jié)果顯示，在1～2程TP或者PVB化療方案的NACT治療中，化療毒副作用大多為I度和II度胃腸道反應(yīng)如輕度惡心、嘔吐等，Ⅲ至Ⅳ度化療毒性作用及心臟毒性、皮膚毒性及過敏反應(yīng)等化療毒性作用則較少見，這與Gonzalez等[9]的研究結(jié)果相似，這考慮為NACT療程短以致于在短期內(nèi)化療藥物對患者肝腎等各臟器暫無明顯損害。

經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)因其手術(shù)時(shí)間較長、出血多、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題促使臨床醫(yī)生不斷研發(fā)新技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及操作器械應(yīng)運(yùn)而生，加之醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)水平的逐步提高，2D及3D腹腔鏡甚至機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等方式已逐步運(yùn)用在婦科手術(shù)中，這使NACT聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療局部晚期宮頸癌的治療模式成為可能[10]，目前已有研究發(fā)現(xiàn)使用腹腔鏡行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃安全、可靠，相較經(jīng)腹手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣[11]。

本研究結(jié)果顯示，LRH組患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血例數(shù)均少于ARH組(P<0.05)，而術(shù)中切除淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)較ARH組多，這與Cao等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果基本一致，表明腹腔鏡手術(shù)對人體的創(chuàng)傷小于開腹方式，術(shù)中能更為徹底的清掃淋巴結(jié)。但有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下施行Ⅲ型子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍廣，操作技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，而且容易出現(xiàn)機(jī)械性損傷，尤其對于未能較好的掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證或?qū)υ擁?xiàng)技術(shù)的操作不熟悉者更加有難度，但Uccella等[13]認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)并不是增加手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管損傷、膀胱損傷等發(fā)生率的最重要因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中并發(fā)癥以膀胱、輸尿管、血管損傷和術(shù)中出血較為多見，但2組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡Ⅲ型子宮切除術(shù)的常見并發(fā)癥如術(shù)中鄰近臟器損傷、血管損傷與大出血等，其中輸尿管損傷較常見，因此必要時(shí)需在手術(shù)前或術(shù)中置入輸尿管支架以在術(shù)中更準(zhǔn)確的暴露輸尿管位置，從而盡可能避免對它的損傷。本研究結(jié)果顯示2組患者的術(shù)后病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但目前有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后免疫系統(tǒng)的恢復(fù)對于術(shù)后感染以及腫瘤細(xì)胞的播散和生長同樣具有重要意義[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為腔鏡方式對患者的免疫系統(tǒng)的影響較經(jīng)腹方式小。

本研究存在一定的局限性，在本次回顧性研究當(dāng)中可能存在混雜因素，如臨床醫(yī)師對患者治療方案的選擇偏倚，并且未對生存率進(jìn)行隨訪及統(tǒng)計(jì)，因此為了消除偏倚取得更加可信的成果并獲取更多近期及遠(yuǎn)期療效，后期還有待大樣本隨機(jī)對照的前瞻性研究，這需要多中心、多科室合作。

總之，目前NACT結(jié)合手術(shù)的治療方案多用于局部晚期宮頸癌患者，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已得到證實(shí)[3,11-12]，從手術(shù)安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)角度及目前醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀出發(fā)考慮，NACT后行腹腔鏡手術(shù)都要優(yōu)于NACT后經(jīng)腹手術(shù)方式，值得在臨床推廣。

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