李 佳， 田卓民

1 臨床資料

患者男，80歲，退休干部。既往體健，于2015年6月7日因劇烈頭痛，神志恍惚入院。入院前1 d，開(kāi)始發(fā)熱伴頭痛，自以為“感冒”，服“布洛芬”，體溫暫時(shí)降至正常后復(fù)升達(dá)40.5?℃。入院當(dāng)天查體：T 39.0?℃，P 100次 / min，R 20次/min，ΒP 150/90 mmHg，神志恍惚，言語(yǔ)欠流利，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，腱反射（++），Kernig征（+），雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠合作。外周血白細(xì)胞14.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.925；血沉 24.0 mm/h，肝腎功能正常。6月8日腰穿初壓266 mmH2O，末壓159 mmH2O，腦脊液（CSF）外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞355×106/ L，葡萄糖 1.41 mmol/L，氯化物106.0 mmol/ L，蛋白 3.63 g/ L。在細(xì)菌學(xué)結(jié)果尚未回報(bào)的情況下，治療方案：甘油果糖250 mL，每8小時(shí)1次靜脈滴注，哌拉西林-他唑巴坦鈉靜脈輸注，聯(lián)合異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服；地塞米松靜脈注射。3 d后（6月11日），意識(shí)障礙加重，嗜睡，仍發(fā)熱，體溫達(dá)39.8?℃，外周血白細(xì)胞12.4×109/ L，中性細(xì)胞比例0.874 ，當(dāng)日CSF與血細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)均為“單核細(xì)胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes）” ，CSF細(xì)菌涂片陰性，抗酸染色（-）、墨汁染色（-）， 結(jié)核抗體（-）。將治療方案更改為氨芐西林2 g，每6小時(shí)1次靜脈滴注，繼續(xù)甘油果糖治療。同時(shí)進(jìn)行第2次腰穿，初壓179 mmH2O， 末壓99 mmH2O，CSF外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)295×106/L，葡萄糖 2.98 mmol/ L，氯化物108.9 mmol/L，蛋白1.84 g/ L。第2次腰穿CSF和血培養(yǎng)回報(bào)仍為單核細(xì)胞增生李斯特菌。而CSF細(xì)菌涂片陰性、抗酸染色、墨汁染色均（-），CSF結(jié)核抗體（-）。氨芐西林治療4 d后，患者神志完全轉(zhuǎn)清，但語(yǔ)言欠流利，體溫37.4?℃，外周血白細(xì)胞8.30×109/L，中性細(xì)胞比例0.672。入院第10天，體溫及生命體征正常。住院期間共做7次腰穿，自第3次腰穿開(kāi)始，CSF壓力正常，常規(guī)和生化結(jié)果逐步趨于正常，連續(xù)3次（第 3、4、5次）CSF和血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。氨芐西林靜脈滴注3周，氨芐西林膠囊口服4周后痊愈出院。

2 討論

1924年Murray發(fā)現(xiàn)第1例單核細(xì)胞增生李斯特菌?。↙isteria monocytogenesdisease）[1]，已報(bào)道的該病主要發(fā)生在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，而亞洲、非洲及南美洲等發(fā)展中國(guó)家很少見(jiàn)。 單核細(xì)胞增生李斯特菌是李斯特菌屬中現(xiàn)有的2個(gè)群7個(gè)種之一的短小革蘭陽(yáng)性無(wú)芽胞桿菌。該菌生長(zhǎng)在廣泛的自然環(huán)境中，最適宜生長(zhǎng)溫度30～37?℃，可在冰箱貯存的多種食品中繁殖，是典型的耐寒性細(xì)菌，亦為食源性致病菌。主要存在于冷藏肉類(lèi)制品、乳產(chǎn)品、海鮮以及蔬菜水果中。能使人和哺乳動(dòng)物致病，并引起血流感染及神經(jīng)系統(tǒng)感染，病死率較高。近年，歐美國(guó)家常有關(guān)于單核細(xì)胞增生李斯特菌食物中毒事件的報(bào)道，我國(guó)相關(guān)報(bào)道較少。人體感染單核細(xì)胞增生李斯特菌通常是通過(guò)胃腸道食入污染的食物。雖然本病可能暴發(fā)，但以散發(fā)為主。據(jù)近年來(lái)美國(guó)CDC的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國(guó)的人群發(fā)病率為2/百萬(wàn)～9/百萬(wàn)，1989－1993年的年發(fā)病率已降低了44%，此與嚴(yán)格的食品法規(guī)有關(guān)。近年的發(fā)病率為3/百萬(wàn)[2]。到目前為止，我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的發(fā)病率報(bào)道，但有資料認(rèn)為1個(gè)月以下幼兒及60歲以上的老人發(fā)病率最高[3]。

單核細(xì)胞增生李斯特菌系胞內(nèi)致病菌，不產(chǎn)生內(nèi)毒素，可產(chǎn)生β溶血素，是該菌的主要毒力因子之一。無(wú)流行病學(xué)資料或臨床證據(jù)支持人與人之間傳染，受感染的患者也不需要隔離?？梢杂写怪眰鞑ゼ茨赣H傳給胎兒。人體對(duì)單核細(xì)胞增生李斯特菌的免疫屬于細(xì)胞免疫。單核細(xì)胞增生李斯特菌進(jìn)入人體血循環(huán)后可播散至任何部位，但是更趨向于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。也有較少見(jiàn)的情況，即該菌在軸索內(nèi)經(jīng)腦神經(jīng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。成人感染該菌主要表現(xiàn)為各種臟器的實(shí)質(zhì)性病變，包括胃腸炎（多見(jiàn)于暴發(fā)流行）、心內(nèi)膜炎、血流感染、腦膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性感染，其中，腦膜炎最常見(jiàn) 。有報(bào)道稱(chēng)，在美國(guó)單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎占所有成人社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的5%～10%，病死率為15%～26%，而且不隨時(shí)間推移有所改變[4]。

關(guān)于單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎的診斷，除根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)外，最重要的依據(jù)是CSF細(xì)菌培養(yǎng)[5]，但是在得到CSF培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果之前，很難作出針對(duì)單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎的治療決定。腰穿壓力增高，CSF細(xì)胞學(xué)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，生化檢查蛋白定量增高、葡萄糖降低、氯化物降低，只提示符合化膿性感染，此時(shí)需要鑒別的還包括常見(jiàn)的腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎等。此外，結(jié)核性腦膜炎（非化膿性炎癥）CSF的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)幾乎與之相似，此時(shí)結(jié)合臨床并等待培養(yǎng)結(jié)果，有助于鑒別。

盡管本例患者的現(xiàn)病史不存在可以懷疑單核細(xì)胞增生李斯特菌感染的某些情況如血液惡性腫瘤、AIDS、器官移植以及應(yīng)用皮質(zhì)激素等，但該患者高齡同時(shí)具有急性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，在我們接診的第1天即警惕該菌感染的可能性。住院后第3天，CSF和血培養(yǎng)均回報(bào)單核細(xì)胞增生李斯特菌陽(yáng)性，且CSF常規(guī)生化基本符合化膿性感染，因此確定了單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎的診斷。此外，及時(shí)與臨床細(xì)菌室人員溝通，特別提醒留意該菌的可能，尤其對(duì)于這類(lèi)少見(jiàn)細(xì)菌經(jīng)驗(yàn)不多的實(shí)驗(yàn)員來(lái)說(shuō)也很關(guān)鍵。在判斷培養(yǎng)結(jié)果方面，要警惕單核細(xì)胞增生李斯特菌可能被誤認(rèn)為類(lèi)白喉?xiàng)U菌、鏈球菌、腸球菌或流感嗜血桿菌[6]。應(yīng)強(qiáng)調(diào)2種情況須謹(jǐn)慎對(duì)待：①不要隨意將初見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性桿菌誤判為標(biāo)本污染；②初次培養(yǎng)出革蘭陰性桿菌后，轉(zhuǎn)血平皿再培養(yǎng)，結(jié)果為革蘭陽(yáng)性桿菌的情況[7]。當(dāng)單核細(xì)胞增生李斯特菌胃腸炎暴發(fā)流行而常規(guī)糞便培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)，推薦作特殊糞便培養(yǎng)。單核細(xì)胞增生李斯特菌可以在許多不發(fā)病的人腸道中定植。另外，為排除污染菌血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)送檢雙份，即左、右手2個(gè)部位采血，中間間隔半小時(shí)；同時(shí)送CSF細(xì)菌培養(yǎng)[8]。本例CSF和血培養(yǎng)送檢后3 d即回報(bào)單核細(xì)胞增生李斯特菌陽(yáng)性。

單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎治療包括腦膜炎的一般治療和針對(duì)病原的抗生素選擇。本例在甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓以及其他支持治療基礎(chǔ)上，抗生素的選擇在CSF培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前，應(yīng)用哌拉西林-他唑巴坦鈉聯(lián)合抗結(jié)核藥物，是基于對(duì)多種病原菌的覆蓋，如較常見(jiàn)的腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，以及在不能排除結(jié)核性腦膜炎時(shí)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，類(lèi)似病例時(shí)有報(bào)道[9]。確診單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎后，立即改用氨芐西林作為首選藥物。此外，首選大劑量青霉素，以及青霉素與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合具有協(xié)同作用。青霉素過(guò)敏者可選用甲氧芐啶-磺胺甲唑。單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎的抗生素治療療程應(yīng)不少于3周，而腦膿腫需6周以上[10]，本例僅以氨芐西林單藥，劑量為2 g，每6小時(shí)1 次，日用量8 g，4 d后，神志完全轉(zhuǎn)清，體溫降至37.4?℃，外周血白細(xì)胞降至8.30×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.672；腰穿壓力逐漸下降，CSF常規(guī)、生化檢查結(jié)果均逐漸趨于正常。本例總療程7周。

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