宋萬(wàn)雄

補(bǔ)脾益腎法是宋林萱老師積累多年治療痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),宋林萱老師在多年治療痛風(fēng)性腎病中獲效頗豐。作者有幸長(zhǎng)期跟隨宋林萱老師抄方學(xué)習(xí),在長(zhǎng)期跟師抄方學(xué)習(xí)臨床病案過程中,發(fā)現(xiàn)補(bǔ)脾益腎法在治療痛風(fēng)性腎病的療效十分顯著,在改善患者臨床癥狀的同時(shí),有效改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。以往研究結(jié)論也表明,補(bǔ)脾益腎治法對(duì)降低高尿酸血癥水平有顯著效果,旨在延緩殘存腎功能的惡化進(jìn)展,推遲患者透析時(shí)間,有效提高患者生活質(zhì)量［1,2］。宋林萱老師應(yīng)用補(bǔ)脾益腎法治療痛風(fēng)性腎病療效顯著,方藥搭配巧妙,具體內(nèi)容介紹如下。

1 痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)分析

痛風(fēng)性腎病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中并未提及,該病早期表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛難忍,隨著病情進(jìn)展,逐漸出現(xiàn)腎臟功能損害,病變類似于中醫(yī)學(xué)淋證、水腫、痹癥范疇。宋林萱老師認(rèn)為補(bǔ)脾益腎法治療痛風(fēng)性腎病具有顯著療效。脾腎相關(guān)學(xué)說可追溯至秦漢時(shí)期,《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟相通,移皆有次”,依據(jù)五行關(guān)系 ,闡述了脾腎密切相關(guān) ,生理上相互依存的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在論述太陰病時(shí),對(duì)脾腎相關(guān)理論多有提及,并確立溫補(bǔ)脾腎的治療思路。李中梓提出：“腎為先天之本,脾為后天之本”的脾腎相贊理論,為后世沿用至今。在痛風(fēng)性腎病的發(fā)作早期多以濕熱瘀濁之邪為主,隨著疾病進(jìn)展,對(duì)患者正氣造成損傷,加上外感邪氣導(dǎo)致疾病發(fā)作和加重,但均以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎?］。痛風(fēng)性腎病的穩(wěn)定期則以正虛邪盛為病理特點(diǎn),以脾腎不足、臟腑虛損為主。本文中分析的補(bǔ)脾益腎方結(jié)合痛風(fēng)性腎病的臨床特征,針對(duì)脾腎兩虛、濕濁阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn),采取補(bǔ)脾益腎、祛濕泄?jié)?活血通絡(luò)的治療方法,促進(jìn)機(jī)體內(nèi)尿酸的排泄,保護(hù)殘存腎單位的功能,避免尿酸沉積對(duì)腎臟造成的負(fù)荷,提高臨床治療效果。

2 臨床病例

患者,男,57歲,公務(wù)員退休。初診時(shí)間:2017年2月5日?；颊哂懈吣蛩嵫Y病史17年,2015年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肌酐、尿素氮升高,具體數(shù)值不詳,診斷為腎功能不全,后至本院檢查腎功能 :肌酐 138.2 μmol/L,血尿酸 7155.3 μmol/L,尿素氮9.3 mmol/L。曾間斷服用別嘌醇片降尿酸及金水寶、黃葵膠囊保護(hù)腎功能、延緩病情進(jìn)展。2016年11月患者因食用海鮮制品出現(xiàn)小關(guān)節(jié)紅腫、疼痛明顯,復(fù)查腎功能示肌酐 152.3 μmol/L,尿酸 618.4 μmol/L,尿素氮 9.1 mmol/L。查雙側(cè)腎臟超聲示:左腎萎縮(79 mm×35 mm)?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療,至宋林萱老師門診求診,患者四肢小關(guān)節(jié)疼痛顯著,四肢關(guān)節(jié)腫脹,足背紅腫熱痛明顯,皮膚溫度上升,腰膝酸軟,尿色偏黃,大便稀溏 ,舌質(zhì)淡黃,苔白 ,脈沉。宋林萱老師四癥合參,考慮患者處在急性發(fā)作期,但既往有高尿酸血癥多年,癥狀反復(fù)發(fā)作,血尿酸水平控制不佳,本次以濕熱偏盛,治以清熱化濕、祛濕泄?jié)?、補(bǔ)脾益腎為主。方選補(bǔ)脾益腎方加減 ,藥物組成如下 ：生黃芪 24 g,黨參、丹參各 20 g,山萸肉 10 g,蒼術(shù)、白術(shù)各 12 g,薏苡仁 20 g,金錢草 12 g,熟地 12 g,炒丹皮 12 g,桃仁 10 g,紅花 10 g,雞血藤 12 g。二診 :凈服上方后,患者訴四肢小關(guān)節(jié)及足背腫痛明顯緩解,稍覺疲倦乏力 ,舌質(zhì)淡 ,苔膩 ,脈細(xì)。上方加葛根 12 g,金錢草 15 g,青風(fēng)藤10 g,原方繼續(xù)服用。三診:患者癥狀好轉(zhuǎn),腰酸乏力明顯改善 ,查腎功能示 :肌酐 109.3 μmol/L,血尿酸 416 μmol/L,尿素氮5.52 mmol/L。患者偶腰膝酸軟,未發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,大便質(zhì)硬,舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細(xì)?；颊吣壳疤幵诜€(wěn)定期,治療上以健脾補(bǔ)腎為主,配合活血通絡(luò),祛濕泄?jié)嶂?。原方中黃芪加量,長(zhǎng)期守方,續(xù)服 6個(gè)月,患者癥情平穩(wěn),未發(fā)作痛風(fēng),無(wú)明顯疲倦乏力,飲食睡眠尚可。復(fù)查腎功能示:肌酐104.3 μmol/L,血尿酸 408 μmol/L,尿素氮 7.03 mmol/L。服藥隨訪 1 年余 ,腎功能穩(wěn)定。

3 討論

痛風(fēng)性腎病是由高尿酸血癥和高尿酸尿癥使尿酸在腎組織中沉積,導(dǎo)致腎臟損害,發(fā)生終末期腎衰的原發(fā)病之一,通常起病較為隱匿,早期癥狀無(wú)特異性,多數(shù)患者未予重視,臨床常有少量蛋白尿,痛風(fēng)性腎病患者由于早期臨床癥狀不明顯,多數(shù)患者治療依從性較差,而隨著病情進(jìn)展,后期出現(xiàn)腎功能損害,常常提示腎功能不全的發(fā)生,治療效果欠佳,這對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅［4-6］。痛風(fēng)性腎病患者由于大量尿酸在遠(yuǎn)端腎小管中形成尿酸結(jié)晶,尿酸鹽結(jié)晶沉積,堵塞腎小管,出現(xiàn)細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和活性氧的表達(dá)上升,造成腎小球囊內(nèi)壓力增高,濾過速度降低,引發(fā)炎性反應(yīng),刺激成纖維細(xì)胞反應(yīng),激活膠原交聯(lián),使腎臟血流減少,導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻和腎衰竭的發(fā)生［4,7］。所以痛風(fēng)性腎病患者在服用降尿酸藥物的同時(shí),需要長(zhǎng)期檢測(cè)腎功能、尿酸水平,聯(lián)合堿化、水化防止結(jié)石生成,及時(shí)評(píng)估和調(diào)整治療方案,在降尿酸過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)尿酸,注意監(jiān)測(cè)尿液pH值,這也是當(dāng)前評(píng)估中西藥治療痛風(fēng)性腎病效果的重要標(biāo)準(zhǔn)［5］。當(dāng)前控制血尿酸常用的西藥有抑制合成類的別嘌醇、非布司他,以及促進(jìn)排泄的苯溴馬隆、碳酸氫鈉等,這些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)多種毒副作用,需要對(duì)患者的肝腎功能、電解質(zhì)進(jìn)行隨訪［8-10］。值得注意的是,痛風(fēng)性腎病如需利尿時(shí)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米,對(duì)于急性尿酸性腎病,迅速有效的減低血尿酸也尤為重要,為此,在停藥后血尿酸會(huì)出現(xiàn)反跳的現(xiàn)象,在撤藥時(shí)需要緩慢減量,同時(shí)關(guān)注患者的病情變化,單純應(yīng)用西藥對(duì)防治痛風(fēng)腎的發(fā)生有一定的局限性,配合中醫(yī)藥治療該病具有良好的前景。

補(bǔ)脾益腎方方藥組成合理,符合“脾腎兩虛為著,瘀濁內(nèi)停為標(biāo)”的病因病機(jī)理論,本研究確定基本方組成為:生黃芪、潞黨參、制萸肉、生薏仁、雞血藤、桃仁、紅花、金錢草。方中重用生黃芪,并輔以潞黨參、制萸肉顧護(hù)脾腎之氣；雞血藤、桃仁、紅花活血通絡(luò)；金錢草、土茯苓清熱解毒泄?jié)?諸藥共奏補(bǔ)脾益腎、祛濕泄?jié)?、活血通絡(luò)之效。同時(shí)在治療痛風(fēng)腎時(shí)需要顧護(hù)腎功能,避免腎間質(zhì)的損傷,以期延緩腎功能衰竭。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明補(bǔ)脾益腎法組成的中藥成分有顯著抗腎間質(zhì)纖維化之效,本研究基礎(chǔ)病例較少,在抗纖維化治療的機(jī)制方面仍需要進(jìn)一步深化研究。