張永慶 梁志強 唐淑云

我國自1998年開始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱為住培）制度，2014年8月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會在全國范圍內(nèi)開展了住培基地認證工作。2014年8月25日《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》的出臺，使我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進入新的里程。2015 年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等 8 部門發(fā)布了《關于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[ 2015]97 號)，更是對住培制度的發(fā)展與深化。這些培訓制度的核心是從要求、方法以及結(jié)業(yè)認證等方面規(guī)范醫(yī)師培訓，目的是培養(yǎng)能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

近年來，國內(nèi)關于住培的研究主要集中在培訓的實施現(xiàn)狀、實施效果評價、培訓基地情況評價、住院醫(yī)師培訓與研究生教育銜接等方面[1-2]，這些主要是涉及規(guī)范化培訓本身，而對于住培結(jié)業(yè)后的工作模式、職業(yè)規(guī)劃等討論甚少。我國住培制度的核心內(nèi)容和形式，在很大程度上沿用和采納了現(xiàn)代西方醫(yī)學培訓住院醫(yī)師（resident）的方式[3-4]，但我國醫(yī)院的診療體系與現(xiàn)代西方醫(yī)學通行的主診醫(yī)師（attending）負責制有一定差異[5]。這些制度的差異勢必會導致一些問題的產(chǎn)生。當前，隨著越來越多的住院醫(yī)師培訓結(jié)業(yè)，踏入新的工作崗位，與住院醫(yī)師培訓制度相配套的結(jié)業(yè)后相關議題逐漸顯現(xiàn)?；谖以簩嶋H情況，對住培結(jié)業(yè)后執(zhí)業(yè)的現(xiàn)況進行分析，梳理其中的原因和問題，對出現(xiàn)的合理現(xiàn)象進行深入探討，并進而提出了一些新的制度建設議題。

1 我院住院醫(yī)師培訓結(jié)業(yè)后的一般現(xiàn)狀

1.1 規(guī)培結(jié)業(yè)后的職稱變動

職稱制度是醫(yī)院執(zhí)業(yè)模式和人力資源規(guī)劃的重要基點。我國現(xiàn)行醫(yī)師職稱制度規(guī)定，醫(yī)學生本科畢業(yè)從事臨床工作滿5年，碩士畢業(yè)滿3年均有資格參加中級職稱考試。我院所在城市擁有規(guī)培資格的醫(yī)院，新招聘工作人員大多擁有碩士及以上學歷，而規(guī)培一般需3年。因此，在住院醫(yī)師培訓結(jié)業(yè)合格后即可報考中級職稱醫(yī)師資格考試，通過中級職稱考試一般即可獲聘為所在醫(yī)療機構的主治醫(yī)師。在此有必要說明的是，雖然在詞典中，主治醫(yī)師的英文翻譯為attending，但實際上，我們的主治醫(yī)師內(nèi)涵與之不同。近年來，國內(nèi)一般采用主診醫(yī)師這一稱謂來對應attending的內(nèi)涵[6]。但主診醫(yī)師與主治醫(yī)師不同，主診醫(yī)師一般由高級職稱擔任，部分由主治醫(yī)師擔任，主要以醫(yī)療小組的形式管理患者。

1.2 職稱變動后的執(zhí)業(yè)情況

以我院為例，作為區(qū)域內(nèi)有代表性的醫(yī)、教、研并行發(fā)展的綜合性三級醫(yī)院，在現(xiàn)行培訓、職稱及人事相關制度之下，內(nèi)科系列住院醫(yī)師培訓結(jié)業(yè)并取得中級職稱后，其執(zhí)業(yè)模式按照人員比例多寡可分為以下3類。

1.2.1 在病房以住院醫(yī)師身份工作

我院近2年結(jié)業(yè)的醫(yī)師，約70%屬于此種情況。雖然住培結(jié)業(yè)并考取中級職稱，醫(yī)院按人力規(guī)劃，并未聘用。絕大部分工作為診療住院患者，履行三級查房制度中的初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）職責，也就是與以住培時所做的工作形式和內(nèi)容相似。

1.2.2 在病房以主治醫(yī)師身份工作

近2年結(jié)業(yè)的醫(yī)師，約20%被醫(yī)院以“主治醫(yī)師”身份聘用。大部分工作為診療住院患者，行使三級查房制度中的中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）職責，并有一定的機會開展門診工作。

1.2.3 在門診工作

大部分工作為診療門診患者，并承擔本專業(yè)相關的特殊檢查。

2 執(zhí)業(yè)現(xiàn)況的原因

我們分析上述情況可能的成因主要存在于3個方面。首先是制度方面，上述狀況的出現(xiàn)與我國的職稱體系和三級診療制度密切相關。兩種制度的合力作用，最終導致高級職稱醫(yī)師比例在大部分三級綜合醫(yī)院相對偏高；而在日常臨床工作中，對于初級醫(yī)師的需求較大，因此高職低用現(xiàn)象較為常見[7]。其次是醫(yī)療機構的人力規(guī)劃方面，醫(yī)療的發(fā)展除了對醫(yī)師專業(yè)化要求越來越高以外，對于門診與住院差異化、診療效率等也提出了更高的要求，醫(yī)療機構的人力資源規(guī)劃較滯后，并未及時發(fā)展出成型的執(zhí)業(yè)模式和職位。最后是住培質(zhì)量方面，由于我國的住培工作開展時間有限，且培訓的制度、方案以及內(nèi)容考核都有所不足[1]，在一定程度上阻礙了住院醫(yī)師的成長，讓醫(yī)療機構和科室決策者不敢擅自啟用住培結(jié)業(yè)的醫(yī)師開展其本應擔當?shù)墓ぷ鳌?/p>

3 執(zhí)業(yè)現(xiàn)況可能導致的問題

3.1 影響醫(yī)師的工作積極性進而降低醫(yī)療品質(zhì)

在內(nèi)科病房工作中，住院醫(yī)師工作強度和壓力均較大，且初級醫(yī)師在三級查房制度中的個人執(zhí)業(yè)體驗和成就感并不佳。3年住培結(jié)業(yè)且獲取主治醫(yī)師身份后如仍從事住院醫(yī)師層級的工作，勢必對醫(yī)師的工作積極性和醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響[8-9]。部分醫(yī)師到門診和特檢工作并非個人愿望，而可能是競爭性分流，這會導致工作積極性和上進心的缺乏。

3.2 職位規(guī)劃的缺乏導致人力資源浪費

在目前的醫(yī)療機構人力資源配置中，并沒有對結(jié)業(yè)后的執(zhí)業(yè)狀況進行一定的研究和規(guī)劃，導致大量接受了培訓的醫(yī)師仍從事初級醫(yī)師工作，且絕大多數(shù)醫(yī)師缺乏未來執(zhí)業(yè)規(guī)劃，容易造成人力資源的浪費，使醫(yī)療機構人力成本高企。

3.3 降低住培質(zhì)量

正在接受住培的醫(yī)師會很容易觀察和了解到結(jié)業(yè)后的工作狀況，執(zhí)業(yè)情況的不明和職位規(guī)劃的缺乏，既會造成培訓缺乏針對性，也會導致其接受培訓的緊迫感不強和積極性不高，甚至滋生不良情緒，影響住培的效果，致使目標難以達成。

4 分析問題及對策

針對現(xiàn)況和問題，在尊重現(xiàn)有制度，尤其是職稱制度和三級診療制度基礎上，我們將基于以下3點作為對策的主要依托點和出發(fā)點。

4.1 切合醫(yī)療需求

當前的醫(yī)療有諸多趨勢和挑戰(zhàn)。最為主要的是：從疾病的角度來講，醫(yī)學的發(fā)展是迅猛的，診療措施越來越細化，過程越來越嚴謹，而且疾病是個動態(tài)的過程，良好的醫(yī)療需要關注到診療的全過程，甚至診療結(jié)束后的相當長時間內(nèi)進行隨訪和觀察。從患者獲取醫(yī)療的角度來講，目前我國的分級診療尚不完善，且醫(yī)療服務性和技術性收費偏低，患者可以較不受約束的通過門診和住院這兩個途徑獲取國內(nèi)任何一家醫(yī)療機構的服務。針對這兩項挑戰(zhàn)，首先，醫(yī)療供給方提供的醫(yī)療應是連貫的、全局性的，盡量避免片段化，即使有，其銜接也要合理且有效。因此，務必建立整體性的醫(yī)療模式，最佳模式是醫(yī)師的全程負責制。但是，在綜合醫(yī)院中，這種情況對人力的要求較高，且也不符合分工合作的精神。在這種情況下，不能任其發(fā)展，應該設計更合理的體系促進醫(yī)療工作。其次，醫(yī)療供給方需重視門診和住院效率。門診的效率彈性較大，國內(nèi)除了一些聲譽極佳醫(yī)院外，患者獲取門診診療并不特別困難。而住院效率整體存在較大問題，目前區(qū)域內(nèi)實力最佳的綜合醫(yī)院都面臨住院壓力問題，但是，我們的住院效率（以平均住院日為主要數(shù)據(jù)）并不高，這種狀況相當程度上來自我們并沒有專業(yè)的診療住院患者的醫(yī)師群體，住院醫(yī)師處于培訓和輪轉(zhuǎn)狀態(tài)，導致片段化醫(yī)療和職責不明確。而且，住院和門診脫節(jié)是造成住院效率不高的另一個原因，主要表現(xiàn)就是擔心患者住院期間未達到治愈或者康復標準，沒有合理且連續(xù)的門診診療，導致患者住院日延長[10]。最后，隨著國家提出的“社區(qū)醫(yī)師簽約”，轉(zhuǎn)診制度逐步完善，也需要設計合理的醫(yī)師職位和模式來對接，現(xiàn)有的門診和住院模式并不符合轉(zhuǎn)診要求，當然，也不能通過簡單的醫(yī)師和科室間的“關系”來解決。

4.2 促進執(zhí)業(yè)規(guī)劃

隨著診療技術的不斷發(fā)展，制度層面的不斷完善，對于醫(yī)師的要求有增無減。作為職業(yè)要求，醫(yī)師承擔的不只是在門診和病房從事醫(yī)療工作，還有教學和科研等任務，實際上很難有醫(yī)師能夠完美承擔所有這些工作，尤其是很多醫(yī)師因為個人生活、執(zhí)業(yè)愛好等原因，會有不同的選擇。因此，對醫(yī)師職業(yè)方向進行細化，不要讓所有的醫(yī)師都“走獨木橋”，所有醫(yī)師的工作都要擔負，這從職業(yè)成長的角度來講也是非常有利的。因此，適當?shù)穆毼粍澐诌€是頗有意義的。新的醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式在世界上也有進一步的發(fā)展，比如近20年間就出現(xiàn)了住院部醫(yī)師（hospitalist）這個概念，對于門診的醫(yī)師要求也有了劃分。

4.3 提高住培質(zhì)量

住院醫(yī)師培訓作為一項介于在校教育和職業(yè)教育中間的類型，必須要有相當強的目的性，不能泛泛的接受教育，而無視將來的執(zhí)業(yè)需求。如有明確的目標導向，也就是結(jié)業(yè)后的執(zhí)業(yè)規(guī)劃，那么培訓的質(zhì)量也會隨之提高。相反，如果只是完善住院醫(yī)師培訓的內(nèi)容和提高培訓質(zhì)量，而不予結(jié)果導向，也只會是事倍功半。

5 我院關于執(zhí)業(yè)情況解決方案

近年來，我們觀察到住培結(jié)業(yè)后的醫(yī)師，在我們醫(yī)院的內(nèi)科序列的實際運作中，已經(jīng)有了一些分化的端倪，我們通過觀察和分析，并結(jié)合近年來國內(nèi)外關于診療趨勢、醫(yī)師培訓和人力資源的發(fā)展，我們提出了“細分型中級職稱醫(yī)師”這一概念。

5.1 細分型中級職稱醫(yī)師的內(nèi)涵

這個概念的依據(jù)來自于上述提及的對于住培結(jié)業(yè)后的工作方式，以一定的自發(fā)趨勢來界定上述情況。在著眼于上述實際情況的基礎上，我們的規(guī)劃尊重現(xiàn)有制度，尤其是三級醫(yī)師診療制度，并積極響應國家關于醫(yī)師培訓的號召，以及新近的執(zhí)業(yè)規(guī)劃理念?，F(xiàn)分述如下。

5.1.1 ?？漆t(yī)師（fellow）

秉承世界規(guī)范的醫(yī)師培訓理念，以及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在近期推出的?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度（fellow制度）[11]。這類醫(yī)師主要在住院部工作，并給予適當?shù)莫毩㈤T診機會。診療住院患者時，在三級查房制度的中級職稱內(nèi)涵之下，促進其擔負主要的診療決策，并承擔相應的責任，高級職稱醫(yī)師做適當?shù)谋O(jiān)管工作。應強化該職位的培訓機能，深化臨床、教學和研究的思維及相關技能訓練。

5.1.2 住院部醫(yī)師（hospitalist）

住院部醫(yī)師是近20年來的職位，更是一種診療新理念。這類醫(yī)師原則上不開展門診工作。診療住院患者時，診療的決策和責任以高級職稱醫(yī)師為主，其工作內(nèi)容與住院醫(yī)師有重疊，尤其是與高年資住院醫(yī)師相似。但其主要著力點和優(yōu)勢點在于對住院患者的整體性照顧，并能有針對性的解決住院患者常見醫(yī)療問題，如墜積性肺炎、深靜脈血栓和感染性休克等的預防和治療[12-13]。且可在熟悉醫(yī)療機構資源的情況下提高住院效率。同時，住院部醫(yī)師可與社區(qū)醫(yī)師密切分工合作，分別在綜合醫(yī)院住院部和社區(qū)醫(yī)院門診兩個不同的環(huán)境中有側(cè)重點的診療患者，并能做到良好銜接。

5.1.3 門診專病醫(yī)師（outpatient-specialist）

這類醫(yī)師的診療對象是門診患者，且主要為本專業(yè)亞?？频膶２』颊?，通常與亞專科中一位或多位高級職稱醫(yī)師協(xié)同工作并接受其監(jiān)督和管理。鼓勵該類醫(yī)師致力于單一疾病的某個方向，如急性缺血性腦血管病的二級預防，借此可提升診療能力和效率。同時，這類醫(yī)師需有相關特殊檢查，如心動超聲，腦電圖和肺功能等，以及患者隨訪等方面的專項技能[14]。需要指出的是，這類醫(yī)師通常無住院部工作時繁重的輪值班及夜班，因此工作強度易于接受。

5.2 配套制度

我們所建議的這3種細分職位，實際上已經(jīng)超出了現(xiàn)有職稱制度中主治醫(yī)師的內(nèi)涵，且因為晉升及個人職業(yè)發(fā)展的情況，必須要有相應的制度做保障。

5.2.1 準入制度

從時間節(jié)點考慮，可分為兩種。一種是住培前即告知其結(jié)業(yè)后的角色；第二種是在結(jié)業(yè)完成后再行決定去向。這三類職位，其工作壓力、后續(xù)發(fā)展和社會認同等均有較大差異。因此，需要設計相關的準入制度，且在相當程度上應考慮到醫(yī)師的個人意愿、醫(yī)院或科室的職位需求以及醫(yī)院發(fā)展狀況和態(tài)勢。

5.2.2 轉(zhuǎn)化制度

這個制度的出發(fā)點首先是尊重醫(yī)師的個人選擇方面，隨著工作的深入，希望轉(zhuǎn)變崗位是不可避免的。再次，應彌補準入時因為醫(yī)院和（或）科室規(guī)劃人力資源現(xiàn)況而作出的妥協(xié)。最后，這3種職位有一定工作挑戰(zhàn)性和社會認同差異，也應該營造差異以此提升競爭，轉(zhuǎn)化制度可提供“可上可下”的機會。

5.2.3 晉升制度

這種晉升是指通過國家相關職稱考評制度晉升為高級職稱醫(yī)師以后的醫(yī)療機構的實際聘用情況，也就是是否可擔任本制度中提及的可監(jiān)管?？漆t(yī)師、帶領住院部醫(yī)師和門診專病醫(yī)師的從事診療工作的高級職稱醫(yī)師。理論上，僅有?？漆t(yī)師才能具備相關的臨床培訓，進而達到這樣的工作能力，如果其他職位醫(yī)師需要晉升，則需要先轉(zhuǎn)化為專科醫(yī)師，使其具備必要的門診和住院診療能力。

5.3 細分型中級職稱醫(yī)師制度可能遇到的挑戰(zhàn)

細分型中級職稱醫(yī)師制度與現(xiàn)行職稱制度和三級醫(yī)師查房制度并不沖突，相反，我們通過細化醫(yī)師分類，進而能促進這樣的制度落到實處，且減少模糊地帶。對現(xiàn)有情況最大的沖擊可能來自醫(yī)療機構的人力資源規(guī)劃。隨著用人制度改革，將職稱評定和使用逐漸下放至用人機構[15]。我們也希望細分型中級職稱制度能對此醫(yī)療機構的人力資源規(guī)劃起到促進作用。

有必要指出的是，我們探討的住培結(jié)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)議題局限于內(nèi)科系列，使用的部分職位名稱尚處于引進和探索階段，制度的執(zhí)行也處于初步階段。我們希望這項制度在以后的工作中能夠不斷完善，并最終能對醫(yī)療、人力資源和住培產(chǎn)生積極影響。

[1]尹超邦，孟開. 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研究現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2016, 2 : 26-28.

[2]周蓉，張麗麗，張勘，等. 上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐探索[J].中國衛(wèi)生人才，2017, 5 : 58-61.

[3]趙大仁，何思長，孫渤星，等.國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的啟示與思考 [J].中國醫(yī)療管理科學，2015, 5:48-51.

[4]陳莉娜，呂海俠.美國醫(yī)學教育體系標準化及對我國醫(yī)學教育的借鑒作用[J].中國醫(yī)學教育技術，2017, 4 :372-376.

[5]王志華，陳林，馮晨，等.借鑒臺灣長庚模式，做好主診醫(yī)師負責制下的醫(yī)療質(zhì)量管理工作[J].實用醫(yī)學雜志，2011, 19 : 3614-3616.

[6]楊志平，羅旭，孫慶文.主診醫(yī)師負責制在國內(nèi)的實踐與研究進展[J].中國醫(yī)院管理，2007, 7 : 13-14.

[7]方鵬騫，魏晟，張佳慧,等.三級綜合醫(yī)院住院部醫(yī)師配置現(xiàn)狀分析與評價[J].中華醫(yī)院管理雜志， 2006, 10 :709-712.

[8]陳斌，徐維國，李惠.關于三級醫(yī)師查房制度的幾點思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007, 12 : 822-824.

[9]李渝.實行主診醫(yī)師負責制的實踐探索[J].中國醫(yī)療管理科學，2014, 4(2) : 26-34.

[10]賴偉.國內(nèi)外平均住院日比較與分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010, 2 : 21-24.

[11]馬妮娜.我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀、問題與對策[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017, 16 : 4-6.

[12]Wachter RM, Goldman L. The emerging role of "hospitalists"in the American health care system[J]. The New England Journal of Medicine, 1996, 7 : 514-517.

[13]White HL, Glazier RH. Do hospitalist physicians improve the quality of inpatient care delivery? A systematic review of process, efficiency and outcome measures [J]. BMC Med,2011, 9 : 58-79.

[14]林巖，李焰生，徐群,等.卒中專病門診貫徹卒中二級預防指南的研究[J].中華內(nèi)科雜志，2007, 9 : 736-739.

[15]人民網(wǎng).中共中央辦公廳 國務院辦公廳印發(fā)《關于深化職稱制度改革的意見》[EB/OL]. (2017-01-08) [2018-01-11]. http://politics.people.com.cn/n1/2017/0108/c1001-29006811.html.