林愷 黃周紅 陳秋弟 鄧志波 李一鳴 陳潮文

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，推進全科醫(yī)學(xué)教育以及全科醫(yī)生培養(yǎng)成為我國強化基層衛(wèi)生服務(wù)、建立分級診療制度的關(guān)鍵舉措。全科醫(yī)學(xué)（Generalparetiee,GP）是以人為中心，以維護和促進健康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)提供主動性、綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性和個體化（五大特點）的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和健康教育指導(dǎo)服務(wù)的綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。但是，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、培養(yǎng)質(zhì)量，以及全科醫(yī)生整體水平與發(fā)展目標(biāo)和實際需求還存在較大差距[2-3]。2010 年國家頒發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》[4]中提出，鼓勵三級醫(yī)療機構(gòu)建立全科醫(yī)學(xué)科；2011 年頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[5]提出，建設(shè)以臨床培養(yǎng)基地和實踐基地為主的全科醫(yī)生培養(yǎng)實訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。國家政策明確表明:“培養(yǎng)全科醫(yī)生，綜合醫(yī)院責(zé)無旁貸”[6-7]。在此背景下，我院于2015 年 9月創(chuàng)建了全科醫(yī)學(xué)分院（即全科醫(yī)學(xué)科，以下簡稱分院）?，F(xiàn)將分院運營2年來其學(xué)科建設(shè)狀況予以SWOT （Strength，Weakness，Opportunity，Threat ）分析，以期探索三級綜合性教學(xué)醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中的機遇和挑戰(zhàn)。

1 全科醫(yī)學(xué)分院基本狀況

我院為廣東省高校附屬三級綜合性教學(xué)醫(yī)院，設(shè)立的全科醫(yī)學(xué)分院暨汕頭大學(xué)—加拿大曼尼托巴大學(xué)聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，是中央投資、按國家和省發(fā)改委核定建設(shè)的粵東地區(qū)全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地，為集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的全科醫(yī)學(xué)科。分院位于城鄉(xiāng)交界處一棟獨立的8層樓房，總面積約8000m2，其中1層～4層為全科為主的綜合門診部，5層～7層是教學(xué)用房及臨床技能中心，8層作為辦公及行政用房。分院有工作人員52名，其中醫(yī)生17名，護士19名，醫(yī)技人員9名，行政人員3名，其他工作人員4名。分院屬下有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)3 個, 簽約社區(qū)2 個。

全科醫(yī)學(xué)分院以汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院雄厚的教學(xué)師資力量為依托，配置教學(xué)設(shè)備先進、功能齊全的臨床技能中心，通過與加拿大曼尼托巴大學(xué)的合作與交流，聘請國外資深全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)專家，聯(lián)合培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才。同時，分院充分利用三級綜合性教學(xué)醫(yī)院優(yōu)越的專業(yè)技術(shù)人才和醫(yī)療設(shè)備資源，設(shè)立具有全科特色的綜合門診部，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科、全科醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、眼科、耳鼻喉科、中醫(yī)科、中醫(yī)骨傷科、預(yù)防保健科、皮膚科、口腔科等科室，開展醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康管理、優(yōu)生優(yōu)育等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2 全科醫(yī)學(xué)分院SWOT分析

SWOT分析又稱態(tài)勢分析，是美國哈佛商學(xué)院著名教授安德魯斯于20世紀(jì)60年提出的一種戰(zhàn)略分析方法[8-9]。即根據(jù)企業(yè)自身的既定內(nèi)在條件進行分析，找出優(yōu)勢和缺陷，了解所面臨的機會和挑戰(zhàn)，從而在戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)兩個層面加以調(diào)整方法、資源以保障企業(yè)的運行，達到所要實現(xiàn)的目標(biāo)。其中，S代表優(yōu)勢（Strength），W代表劣勢(Weakness)，O代表機會(Opportunities)，T代表風(fēng)險(Treats)，其中，S、W是內(nèi)部因素，O、T是外部因素。

2.1 優(yōu)勢（Strength）

2.1.1 教學(xué)資源

依托汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院雄厚的教學(xué)師資力量，建立與加拿大曼尼托巴大學(xué)長期的合作與交流，為醫(yī)學(xué)生、規(guī)培學(xué)員、轉(zhuǎn)崗學(xué)員及社區(qū)全科醫(yī)生等，提供見習(xí)、實習(xí)、進修、培訓(xùn)、交流的基地。邀請國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)專家對分院教職員工進行全員培訓(xùn)，對帶教老師在授課理念、帶教能力、溝通技巧及全科基礎(chǔ)理論等方面給予針對性培訓(xùn)，全面提高分院師資教學(xué)能力[10]。

主要教學(xué)工作包括：①汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院7年制和5年制臨床醫(yī)學(xué)生《全科醫(yī)學(xué)概論》課程授課；②“5 + 3”模式全科醫(yī)師、“3 + 2”模式助理全科醫(yī)師、全科醫(yī)學(xué)研究生，以及基層轉(zhuǎn)崗醫(yī)生等各層次學(xué)員的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)；③護理學(xué)本科生畢業(yè)實習(xí)的社區(qū)培訓(xùn)等。

2.1.2 培訓(xùn)資源

依托三級綜合性教學(xué)醫(yī)院本部優(yōu)越的專業(yè)人才、設(shè)備資源、科研基礎(chǔ)，實現(xiàn)三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在專業(yè)上的對接，為基層全科醫(yī)生搭建高層次培訓(xùn)平臺[11]，全面拓寬全科醫(yī)生的培訓(xùn)途徑。

基層培訓(xùn)工作：①每年舉辦全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，舉辦全科醫(yī)學(xué)工作坊、臨床病例討論會，以及舉辦全科醫(yī)學(xué)年會、粵東全科醫(yī)學(xué)論壇等；②分院臨床師資培訓(xùn)：開展以?？浦v座為主的全員培訓(xùn)，晨間小課培訓(xùn)，臨床技能培訓(xùn)；③院本部醫(yī)聯(lián)體屬下各醫(yī)院的醫(yī)生和學(xué)生培訓(xùn)等。

2.1.3 模式構(gòu)建

構(gòu)建三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)同發(fā)展模式，有利于全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展[12-13]。全科分院作為我院在城鄉(xiāng)結(jié)合部的醫(yī)療延伸點，能夠繼續(xù)延續(xù)三級綜合性醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的管理模式和服務(wù)理念，建設(shè)發(fā)展百姓信賴和放心的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

遵循“?；尽娀鶎?、建機制”原則，以開展全科醫(yī)療服務(wù)為主，同步開展公共衛(wèi)生服務(wù)為核心職能[6]。分院全科綜合門診部的各個診室，除分院醫(yī)生外，院本部每周定期派遣專家級或高年資的?？漆t(yī)師到相應(yīng)門診坐診及臨床帶教。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)支持、雙向轉(zhuǎn)診、衛(wèi)生保健、慢病管理、繼續(xù)教育、進修培訓(xùn)等。如①社區(qū)專家門診：根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，開設(shè)專家門診。2年來診療46 023人次，手術(shù)211例次。②開展轉(zhuǎn)診服務(wù)、社區(qū)簽約服務(wù)、建立健康檔案。③開展健康講座和義診咨詢：開展“走進社區(qū)”系列社區(qū)健康講座 24場；深入社區(qū)居委會、學(xué)校、幼兒園、老人院等場所舉辦社區(qū)義診及健康咨詢活動20場次，受益1 187人次及50個家庭。

2.2 劣勢（Weakness）

2.2.1 師資問題

理論授課師資主要由汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、加拿大曼尼托巴大學(xué)，以及香港大學(xué)等國內(nèi)外專家教授承當(dāng)，保證優(yōu)質(zhì)教學(xué)質(zhì)量；但臨床帶教師資多數(shù)為三級醫(yī)院臨床?？漆t(yī)師，因此，臨床師資的全科醫(yī)學(xué)觀念、臨床教學(xué)理念、實踐帶教水平有待進一步提高。

2.2.2 學(xué)員問題

多層次的學(xué)員良莠不齊，來自基層的轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、“3+2”模式其助理全科醫(yī)師原始學(xué)歷較低，專業(yè)基礎(chǔ)知識不足。同時，多數(shù)學(xué)員脫產(chǎn)培訓(xùn)期間仍然承擔(dān)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)，牽掛著所負(fù)責(zé)的工作。由于脫產(chǎn)培訓(xùn)時間長，工作與學(xué)習(xí)的矛盾導(dǎo)致影響他們的學(xué)習(xí)態(tài)度以及培訓(xùn)質(zhì)量。

2.3 機遇（Opportunities）

2.3.1 國家政策導(dǎo)向的重要作用

2010年出臺《建設(shè)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍》，全面提出建立全科醫(yī)生制度，而《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》更強調(diào)“推進分級診療制度建設(shè)”和“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的政策導(dǎo)向[14-15]。體現(xiàn)國家將健康保障下沉到基層的惠民政策，減輕三級醫(yī)院的壓力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，降低患者就醫(yī)成本。

2.3.2 醫(yī)療聯(lián)合體的樞紐作用

2017年4月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[16]提出開展醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè),是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新,有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉。目前，我院已成功組建粵東地區(qū)首個醫(yī)療聯(lián)合體，形成以院本部為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的10家醫(yī)療機構(gòu)以及8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組成，涵蓋一級到三級醫(yī)療機構(gòu)的大型醫(yī)療聯(lián)合體。全科醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)療聯(lián)合體各級醫(yī)院之間的橋梁和紐帶，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體重要的樞紐作用，暢通雙向交流與合作渠道，也是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展多元化的重要基礎(chǔ)[17-18]。首先，全科醫(yī)學(xué)科承擔(dān)培訓(xùn)基層醫(yī)生的任務(wù)，進一步促進醫(yī)聯(lián)體各級單位全科醫(yī)師臨床能力和帶教質(zhì)量的提升。其次，全科醫(yī)學(xué)科承擔(dān)各級轉(zhuǎn)診的任務(wù)，整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源共享，落實分級診療；加強三級醫(yī)院與各基層單位之間的聯(lián)系，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能。近年，我院本部作為醫(yī)療聯(lián)合體龍頭單位也協(xié)助醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層單位一定的管理工作，在行政上促進醫(yī)療聯(lián)合體同質(zhì)化管理的進程，有助于提升基層服務(wù)能力與指導(dǎo)社區(qū)，推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展。

2.3.3 資源共享促進醫(yī)院延續(xù)性服務(wù)

醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生信息化使各級醫(yī)療機構(gòu)資源共享，促進醫(yī)院延續(xù)性服務(wù)。運用云醫(yī)療 ( cloud medical treatment，CMT)，通過全科醫(yī)學(xué)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點的紐帶作用，有利于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、日間病房服務(wù)，落實“雙向轉(zhuǎn)診”制度[19]，以及早期篩查、慢性病患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測，患者住院資料共享、康復(fù)期間或出院后的監(jiān)控等，在實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源共享的同時，切實提高醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性、有效性、安全性和居民滿意度。

2.4 風(fēng)險（Treats）

2.4.1 全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展模式

目前，國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展尚無統(tǒng)一模式可以借鑒，獨立運營的全科醫(yī)學(xué)機構(gòu)較少，多數(shù)全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)主要掛靠綜合醫(yī)院的老年病科、門急診科等[20]。我院全科醫(yī)學(xué)分院屬于三級綜合性醫(yī)院的一級科室，運營2年來，收支均存在負(fù)增長狀態(tài)，每年均需要院本部撥款扶持。由于學(xué)科建設(shè)與經(jīng)濟效益不成正比，因此在一定程度上制約了全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展。

2.4.2 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足

基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足問題較為突出，目前在國內(nèi)也普遍存在[2-3]。盡管近年來國家政策支持力度持續(xù)加強，但基層衛(wèi)生機構(gòu)仍然存在諸多如全科醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量、工作環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備，工資待遇等問題，導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍不穩(wěn)定及服務(wù)能力不足。這種狀況直接導(dǎo)致患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)可度不高，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率低，“雙向轉(zhuǎn)診”制度不暢通等。

3 思考與建議

從我院的全科醫(yī)學(xué)分院SWOT分析看到，三級綜合性教學(xué)醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科具有人才優(yōu)勢、資源優(yōu)勢，有利于實現(xiàn)三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在專業(yè)上的對接，為各級全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)搭建高層次規(guī)范化培訓(xùn)平臺[21-22]。全科醫(yī)學(xué)科作為三級綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)連接的橋梁和紐帶，可以實現(xiàn)資源互補和資源利用最大化，推進各級醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作協(xié)同發(fā)展[23]。但SWOT分析也讓我們看到不足，應(yīng)該進一步完善。

3.1 加大力度強化國家政策導(dǎo)向作用

《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》推行多年，但目前基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足，技術(shù)力量和基本醫(yī)療設(shè)施不到位，基層全科醫(yī)生吸引力低，技術(shù)水平低、工資待遇差等仍是國內(nèi)普遍存在的問題。政府有關(guān)部門應(yīng)積極開展多途徑、多形式的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系相關(guān)政策與運行機制的研究，著力解決全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展中面臨的關(guān)鍵問題。要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位，加強協(xié)作，推動功能整合和資源共享。加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院之間的分工協(xié)作，形成區(qū)域醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、中醫(yī)機構(gòu)網(wǎng)格化、服務(wù)一體化格局。進一步推進大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同[14-15]。

3.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度是關(guān)鍵

三級綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對全科醫(yī)學(xué)科的認(rèn)知和重視程度息息相關(guān)?，F(xiàn)階段的全科醫(yī)學(xué)科尚屬發(fā)展期，不同于醫(yī)院內(nèi)其他專科建設(shè)可以考慮經(jīng)濟效益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該從社會效益方面考慮而給予更多扶持[20]。建議政府出臺鼓勵性政策保證醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和扶持，充分利用三級綜合性醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為全科醫(yī)學(xué)科提供條件搭建基層培訓(xùn)、基層支持、基層服務(wù)的平臺；而健康穩(wěn)固發(fā)展的基層平臺，才能保障三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)、延續(xù)服務(wù)到位。

3.3 尤其重視加強全科醫(yī)學(xué)科自身建設(shè)

全科醫(yī)學(xué)科師資隊伍的教學(xué)理念、臨床技能、帶教水平需要盡快提高[11]。其次，針對多層次學(xué)員的教學(xué)計劃應(yīng)及時修訂，以“必需、夠用、實用”為度，使培養(yǎng)方案更加個性化、實用性。另外，創(chuàng)新課程改革可以有效激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和緩解工作與學(xué)習(xí)的矛盾，使學(xué)員知識、能力和素質(zhì)全面提升[24]，有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

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