張霞 元璟

藥物治療是臨床診治疾病的常用方法，用藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也給醫(yī)院帶來信任危機，還常常成為醫(yī)療糾紛的起因。美國國家用藥錯誤報告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會（the National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERP） 將用藥錯誤（Medication Errors，ME）定義為：醫(yī)療服務(wù)提供者、患者或消費者在藥物應(yīng)用過程中，可能引發(fā)的不適當(dāng)藥物使用或患者傷害的可預(yù)防事件[1]。有研究者[2]提出，除了醫(yī)生處方錯誤、藥師調(diào)配錯誤、患者服藥錯誤等原因之外，護士給藥錯誤也是造成用藥錯誤的主要原因之一。國外1項為期5年的縱向研究[3]結(jié)果顯示，醫(yī)院中發(fā)生的與護士有關(guān)的用藥錯誤所占比例高達59%。而給藥錯誤（Medication Administering Errors，MAE），也就是患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的情況[4]，其發(fā)生率據(jù)報道高達36%[5]。因此，避免護士發(fā)生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護患者安全具有重要意義。

1 護士給藥錯誤發(fā)生的原因

1.1 系統(tǒng)問題導(dǎo)致的給藥錯誤

1.1.1 人員配備及環(huán)境因素

人力不足導(dǎo)致的工作繁忙及護士的疲勞狀態(tài)是造成給藥錯誤的重要原因。房宏捷等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護理人員不足時，護士在疲勞狀態(tài)下進行工作，注意力不集中，執(zhí)行醫(yī)囑過程中容易發(fā)生疏漏，從而導(dǎo)致給藥錯誤。沙宏艷[7]在對52例護士給藥錯誤分析時也發(fā)現(xiàn)，中午、晚上值班時護理人員少，護理工作壓力大，大大增加了醫(yī)囑執(zhí)行遺漏和錯誤概率，由此導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率占9.62%。鄔玲玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)假日也是給藥錯誤高發(fā)時段，分析原因為節(jié)假日上班的護士比工作日少1名 ～ 2名，造成護理人力不足，工作任務(wù)加重，在這種情況下更易發(fā)生護士給藥錯誤。杜燕京等[2]在分析醫(yī)院用藥錯誤的成因時發(fā)現(xiàn)，護士工作繁忙，過多地“兼任”藥師角色的工作時，容易在病區(qū)備藥、稀釋配藥等環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，造成給藥差錯。 此外，工作繁忙時，環(huán)境嘈雜，護士在藥品核對及給藥過程中也更容易受到來自各方面的干擾，如同事(53.85%)、患者及家屬(20.51%)和呼叫鈴(25.64%)[9]，這些干擾因素影響了護士的核對與操作，造成給藥錯誤。而護士在藥物準(zhǔn)備過程中工作中斷[10-11]或受到干擾，也會造成護士給藥遺漏等錯誤的發(fā)生。此外，在各種交接班時，患者在給藥時段外出，返回病房未及時補給藥物，這些也可造成給藥遺漏。 總之，在護理工作繁忙而人力資源配備不足時，護士容易在忙亂、疲乏的狀態(tài)下，或在眾多的干擾因素與嘈雜的環(huán)境中受到影響，造成核對不清，給錯藥物的情況。上述研究均說明，護理人力不足、工作繁忙、疲勞、干擾因素增多等，可增加給藥差錯的發(fā)生率，而在繁忙的護理工作同時，護士若還兼任其他角色的工作更容易使護士忙中出錯，在各個環(huán)節(jié)發(fā)生給藥錯誤的情況。

1.1.2 管理因素

造成護士給藥錯誤的因素中，與管理方面有關(guān)的因素主要包括管理制度及流程方面的問題。護士在執(zhí)行各項護理操作過程中均須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，給藥過程中也不例外，必須認(rèn)真核對患者的身份、藥物名稱、給藥時間、劑量、用法等等，且必須將嚴(yán)格的查對制度貫穿于給藥前、給藥中、給藥后的整個過程，才能避免遺漏和“5R”(即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時間、正確途徑)錯誤的發(fā)生[9]。但在臨床實際工作中，給藥過程中會因查對制度執(zhí)行問題或給藥流程的缺陷造成給藥錯誤。羅紅艷[12]研究顯示，查對過程中，若不能規(guī)范確認(rèn)患者身份，則可導(dǎo)致20.97% (13/62)的用藥差錯。給藥流程設(shè)計與執(zhí)行存在問題時也影響給藥錯誤的發(fā)生。在對某三級甲等醫(yī)院臨床科室主動上報護理部的靜脈藥物治療給藥錯誤進行分析時發(fā)現(xiàn)， 192例次給藥錯誤中，由于流程設(shè)計不合理造成的給藥錯誤共計46例次,其發(fā)生時與護士操作過程相關(guān)的環(huán)節(jié)包括：給藥操作環(huán)節(jié)(9例次)、醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)(22例次)及配藥環(huán)節(jié)(6例次)[13]。羅紅艷[12]在對62 例次給藥錯誤原因進行分析時發(fā)現(xiàn)，核對流程不規(guī)范為主要原因，造成了20例次的給藥錯誤，占32.26%。其他研究者認(rèn)為，管理制度和流程缺陷均與給藥錯誤的發(fā)生密切相關(guān)。羅藹等[14]采用根本原因分析法分析74 例用藥錯誤時發(fā)現(xiàn)，制度流程不嚴(yán)謹(jǐn)而引起的給藥錯誤占24.32%，給藥錯誤的發(fā)生與患者身份識別制度和流程、執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程、給藥工作流程等的不完善有極大關(guān)系。甘香等[15]對發(fā)生在病區(qū)內(nèi)的60 例護士給藥錯誤進行了分析，發(fā)現(xiàn)因未嚴(yán)格執(zhí)行各項護理核心制度造成的給藥錯誤有34例，而未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程造成的給藥錯誤有8 例，也就是說，由于制度及流程執(zhí)行缺陷造成的給藥錯誤占比高達70%。因此,在執(zhí)行查對制度時及流程執(zhí)行的過程中，各個環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生給藥錯誤,必須引起護理人員的高度警覺和關(guān)注，通過嚴(yán)格執(zhí)行各項制度及規(guī)范執(zhí)行各項流程，從而杜絕由于制度與流程執(zhí)行缺陷造成的給藥錯誤。由此可見，護士進行靜脈給藥操作過程中，流程設(shè)計存在問題時可增加護士給藥錯誤發(fā)生的幾率。此外,護士在執(zhí)行給藥流程中，轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)也可能出現(xiàn)錯誤,甚至如設(shè)備故障或失靈等也可造成給藥錯誤[2]。

1.1.3 藥品因素

童曉菲等[16]選擇上海市4 所三級甲等醫(yī)院的護理不良事件進行分析時發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤發(fā)生的原因主要為有些液體和藥物的外觀、劑量、標(biāo)識顏色相似， 如果不仔細(xì)查對辨別， 很容易拿錯。甘香等[15]也認(rèn)為，因藥品包裝相似、名稱相近或一品多規(guī)等，也會造成給藥錯誤，由該類原因造成的護士給藥差錯占10%。而有些藥物因用藥方式比較特殊，如抗生素類、甘露醇、胰島素等，涉及需隔數(shù)小時給藥1 次或需在一些特殊時段的給藥，這類藥物的使用也容易發(fā)生給藥錯誤或遺漏[10]。如陸秀文等[17]在對128例給藥錯誤發(fā)生的原因進行分析時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生給藥錯誤的藥物排在第一位的就是抗生素，達39例，占30.5%。甘露醇靜脈給藥錯誤的發(fā)生也很多見，僅錯誤類型就包括劑量錯誤、速度錯誤、時間錯誤、遺漏給藥等[18]。甘香等[15]對60 例病區(qū)護士給藥錯誤進行分析時還發(fā)現(xiàn)，靜脈途徑發(fā)生給藥錯誤發(fā)生率最高，占 58. 37% (35/60)；其次為口服和皮下注射途徑給藥，其錯誤率分別為20.00%和18.33%；肌內(nèi)注射和外用途徑給藥錯誤率最低，各占1.67%。說明給藥途徑也是影響給藥錯誤發(fā)生的原因之一。

1.1.4 溝通因素

溝通不良導(dǎo)致的給藥錯誤也較為常見。鐘竹青等[19]在對長沙市某三級甲等醫(yī)院2013年 ～ 2016年156例給藥錯誤原因進行分析時發(fā)現(xiàn)，因溝通不良導(dǎo)致的給藥錯誤達30例，占19.2%，其中護患溝通不良18例即占11.5%、工作人員溝通不足12例，占7.7%。溫建軍等[20]在分析低年資護士給藥錯誤的特征時發(fā)現(xiàn)，102起給藥錯誤中，因缺乏溝通導(dǎo)致的有7例，占6.86%，其中，護士與醫(yī)生缺乏溝通2例、護士與護士缺乏溝通4例、科室間溝通不到位1例。由此可見，溝通因素導(dǎo)致的給藥錯誤，不僅包括護患溝通不良，還包括護士與醫(yī)生及與同事之間的溝通，不管哪個環(huán)節(jié)的溝通存在問題，均有可能導(dǎo)致給藥錯誤。

1.2 護士個體原因造成的給藥錯誤

1.2.1 職稱因素

有研究者分析了156例給藥錯誤所涉及的護理人員時發(fā)現(xiàn)，不同職稱護士給藥錯誤事件發(fā)生率存在差異，其中，護士給藥錯誤事件發(fā)生率高于護師，護師高于主管護師，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[19]。王錫唯等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤的發(fā)生率與護士的職稱有關(guān)，護士給藥錯誤發(fā)生率最高，護師次之，主管護師給藥錯誤的發(fā)生率最低。職稱高的護士給藥錯誤發(fā)生率相對較低，這可能與高職稱護士其工作經(jīng)驗豐富及相關(guān)知識水平較高有關(guān)。

1.2.2 工作年限

工作年限較短的低年資護士更易發(fā)生給藥錯誤。蔣銀芬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，工作3年以下的護士給藥錯誤的發(fā)生率較高。袁為群等[10]在分析其所在醫(yī)院上報到護理部的30 例給藥錯誤時也發(fā)現(xiàn)，與工作5年以上的護士相比，工作5年以下的護士給藥錯誤的發(fā)生率明顯增高。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室1年內(nèi)發(fā)生了7例給藥錯誤，發(fā)生給藥錯誤的護士中，工齡為1年之內(nèi)的5例，1年～2年的1例，而工齡在3年以上的護士僅發(fā)生1例給藥錯誤[22]。由此可見，年資越低，給藥錯誤發(fā)生的可能性越大，而隨著工作年限的增多，工作經(jīng)驗及風(fēng)險意識的提高，護士給藥錯誤的發(fā)生幾率可逐漸下降。分析原因可能為，低年資護士對護理工作的風(fēng)險認(rèn)知不夠、經(jīng)驗缺乏，對操作流程不熟悉，故而容易發(fā)生護理差錯事故，特別是給藥錯誤。該結(jié)論與翟秀玲[23]在分析其所在醫(yī)院20例臨床給藥錯誤的原因時的觀點一致，即：低年資護士經(jīng)驗不足及理論聯(lián)系實踐能力的欠缺造成了給藥錯誤的發(fā)生。

1.2.3 知識缺乏

當(dāng)護士缺乏用藥相關(guān)知識時，容易發(fā)生給藥錯誤。國外研究[24]發(fā)現(xiàn)，知識缺乏所致給藥錯誤的3個重要原因包括：藥理學(xué)知識缺乏、藥物名稱相近和藥物劑量計算錯誤。為了解護理人員給藥錯誤發(fā)生情況及相關(guān)因素，唐志華等[25]對100 名在縣級以上醫(yī)療機構(gòu)直接從事臨床護理工作的護理人員進行了訪談,在這100 份訪談資料中，有86 份訪談資料確認(rèn)為有給藥錯誤發(fā)生，并且詳細(xì)填寫了給藥錯誤的原因和給藥錯誤的類型，其中有85 份即占98.8%的訪談資料均提到“缺乏相關(guān)藥學(xué)知識”，有72份即占83.7%的訪談資料中提到“新的工作，缺乏對員工相關(guān)藥學(xué)知識培訓(xùn)”。由此可見,臨床上護理人員若未經(jīng)系統(tǒng)的藥學(xué)知識培訓(xùn),將會造成用藥相關(guān)知識的缺乏,從而導(dǎo)致給藥錯誤的發(fā)生。

2 護士給藥錯誤的防范對策

2.1 加強對護士的培訓(xùn)

因為低年資護士是給藥錯誤的主要責(zé)任群體，針對此種情況，有的醫(yī)院護理部通過修訂培訓(xùn)計劃，對低年資護士進行職業(yè)道德、“三基三嚴(yán)”、給藥操作流程等培訓(xùn)，并利用已發(fā)生的給藥錯誤案例進行警示教育，以此加深低年資護士對護理核心制度及給藥制度重要性的認(rèn)識。此外，為了避免護士因藥學(xué)相關(guān)知識不足導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率，該院護理部還組織并邀請藥劑師給護士授課，講解藥學(xué)相關(guān)知識，通過多種渠道提高護士藥學(xué)相關(guān)知識水平[15]。其他研究者[10]也提出應(yīng)加大對低年資、低職稱護士的培訓(xùn)和考核，以檢查、提問、強化制度和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為主，提高低年資護士工作風(fēng)險意識,避免給藥錯誤等不良事件的發(fā)生，并加強護理人員對溝通重要性的認(rèn)識，掌握溝通技巧，減少因溝通不良而引起的給藥錯誤。路德娟等[26]則認(rèn)為，對護理人員的培訓(xùn)應(yīng)定時進行，務(wù)必使所有護理人員都能明確自己的職責(zé)和詳細(xì)的工作流程，規(guī)范護理工作制度，并促進其自身專業(yè)水平的提高，從而避免給藥錯誤。總之,對低年資護士進行風(fēng)險意識的培養(yǎng)及相關(guān)制度、操作流程等的培訓(xùn)，并定時、有計劃地對全體護理人員進行用藥相關(guān)知識、溝通技巧等的培訓(xùn)，是降低給藥錯誤發(fā)生率的重要措施。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項給藥制度與流程

針對查對等制度執(zhí)行不利及由于操作流程失誤所致的給藥錯誤，袁為群等[10]認(rèn)為，給藥時需嚴(yán)格查對制度，在重要環(huán)節(jié)采用雙人核對的方式，并建議利用掃描手腕帶條形碼確認(rèn)患者身份以確保正確給藥。張華麗等[27]研究發(fā)現(xiàn)，兒科門診輸液治療流程中，若采取在收藥處發(fā)號、輸液時對號，以及在輸液、續(xù)液時實施與患兒家長一起進行雙人查對制度，可有效提高患兒身份的確認(rèn)，明顯減少給藥差錯。曾莉等[28]所在的兒童醫(yī)院則在兒科給藥操作流程中實施了醫(yī)護人員與患兒家屬共同參與的雙人查對制度，該制度的實施有效杜絕了因查對導(dǎo)致的給藥不良事件的發(fā)生，給藥錯誤發(fā)生率由0.39%降至0。通過嚴(yán)格執(zhí)行各項操作流程與制度，加強對查對環(huán)節(jié)的重視及進行措施改進，均可有效降低給藥錯誤。

2.3 采用各種管理方法避免給藥錯誤

有研究者[29]探討采用六西格瑪管理方法對住院患者給藥查對缺陷進行分析及改進，獲得了較滿意的效果:護士對住院患者給藥查對缺陷率從改進前的6.0%降低到改進后的的0.9%；住院患者對給藥的滿意度由改進前的88.0%提高到改進后的97.3%；醫(yī)生對給藥查對的滿意度由改進前的90.5%提高到改進后的98.4%；改進前發(fā)生給藥錯誤糾紛共12 起，改進后未發(fā)生因給藥錯誤導(dǎo)致的糾紛和賠款。林雁萍等[30]通過在科室內(nèi)成立質(zhì)量管理小組，針對科室貯藥盒的不足問題，利用品管圈的方法進行分析與改善,經(jīng)改善后,給藥錯誤的發(fā)生率由0.5% (21/4200)降至0.2 (8/4000),經(jīng)比較,改善前后給藥錯誤發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，x2=5.24，P＜0.05 ，說明將品管圈的方法用于用藥錯誤的管理具有較好的效果。李捷等[31]將前饋控制的理念引入病區(qū)護士安全用藥的管理中，通過控制影響因素來實現(xiàn)控制目的，取得了較好的效果：前饋控制活動前，科室內(nèi)全年用藥安全缺陷共計28 例次，前饋控制實施后，科室內(nèi)全年用藥安全缺陷發(fā)生降至9 例次。此外，林玲等[32]將扁平化責(zé)任制管理模式用于減少護士口服給藥差錯的發(fā)生，將給藥差錯發(fā)生率由0.5%降至0.1%。而韓斌如等[33]則采用了護理項目閉環(huán)管理，使給藥錯誤等不良事件發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯下降趨勢。由此可見，針對護士給藥錯誤的原因進行分析，并采用各種有效的管理方法，可有效降低給藥錯誤的發(fā)生。

2.4 杜絕給藥錯誤的具體方法

給藥錯誤等用藥安全問題一直是臨床關(guān)注的重點，護理人員對此進行了諸多研究，并取得了較好的效果。楊景美[34]所在的頭頸外科，在給患者發(fā)放治療藥物時，將印有患者姓名、住院號、床號、藥品名稱、給藥方式以及藥品有效期等信息的治療貼粘貼在藥品的外包裝上，有效降低了護理用藥差錯的發(fā)生。程亞艷[35]通過自制并使用護理操作安全卡, 張紅梅等[36]通過設(shè)計及應(yīng)用用藥錯誤報告表的方式,均有效降低了護理給藥錯誤率，保證了患者的用藥安全。彭德清[37]所在醫(yī)院通過成立給藥錯誤網(wǎng)絡(luò)管理組，分析給藥錯誤的種類及原因，應(yīng)用屏障技術(shù)，設(shè)置管理屏障和物理屏障，使給藥錯誤發(fā)生率明顯下降。王加鳳等[38]則在全院臨床護理單元及輸液室采用終端掌控電腦(Personal Digital Assistant，PDA )對給藥各環(huán)節(jié)進行掃描確認(rèn)，從而有效控制了給藥臨界差錯向用藥錯誤的演變，較好地實現(xiàn)了對于給藥錯誤的防控。保證患者安全是護理質(zhì)量管理的重點，而給藥錯誤防范方法的應(yīng)用則有利于保證患者安全，避免護理風(fēng)險，值得臨床不斷探討。

3 小結(jié)

護理安全管理是護理質(zhì)量的核心目標(biāo)，而正確給藥不僅僅關(guān)系到治療效果，更關(guān)系到患者的生命安全，因此，正確給藥是護理質(zhì)量管理中的重中之重。護士是臨床用藥的直接執(zhí)行者, 工作具有相對的獨立性, 也是給藥錯誤的易發(fā)環(huán)節(jié)。因此，避免護士給藥錯誤的發(fā)生一直是研究的熱點。針對護士年資低、臨床工作經(jīng)驗不足、相關(guān)知識儲備不夠、制度及流程執(zhí)行不利等原因造成的給藥錯誤，既往已有較多研究并進行了相應(yīng)的對策探討與措施的實施，均取得了較好的效果。此外，臨床護理工作中對于用藥錯誤上報制度等護理缺陷報告制度的重要性及其執(zhí)行效果也有了充分的認(rèn)識[39]。而對于因人力資源不足及工作繁忙所致的給藥錯誤，雖然也有研究者[8]從排班方式、工作安排等角度進行了對策探討，但這并不是解決該問題的根本辦法。在護理人員配置不足的情況下，護士疲勞工作，注意力很難集中，無法避免醫(yī)囑執(zhí)行遺漏或錯誤的發(fā)生，也就很難杜絕給藥錯誤[6]。因此，從政策層面保證護理人力資源的配置，降低護理人員的工作強度與壓力，應(yīng)被看做是今后解決護士給藥差錯問題的基本保障。

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